陳玉榮

寰樞椎骨折脫位臨床較常見，若從前路進行內(nèi)固定手術(shù)，護理不當可加重寰樞椎脫位，損傷頸脊髓，造成癱瘓，甚至危及患兒生命，而后路的融合手術(shù)有嚴重影響頸部活動度等不足。2007年2月～2011年4月，我院收治7例兒童寰樞椎骨折患兒，在熟練掌握兒童寰樞椎解剖特點的基礎(chǔ)上，采用寰樞椎后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)過精心治療護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例。年齡5～12歲，平均8.7歲。其中寰椎前后弓骨折2例，Ⅱ型齒狀突骨折4例，Ⅲ型齒狀突骨折1例。受傷至手術(shù)時間5～11 d，平均住院時間6.8 d。7例患兒傷后全部表現(xiàn)為枕頸部劇痛，頸部不敢活動，雙手或單手托住下頜未限制頸部活動。所有病例無頸脊髓及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。術(shù)前均常規(guī)行張口位X線片、頸椎正側(cè)位、頸椎SCT及三維重建或頸椎MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均行氣管插管全身麻醉，俯臥于U形海綿墊上，頭置于頭架上，使頸部保持屈曲位。取后正中切口，切開皮膚及皮下組織，電刀切開筋膜及項韌帶暴露棘突，向兩側(cè)剝離頸項肌，顯露兩側(cè)至關(guān)節(jié)突的外緣，確定C1、C2側(cè)塊進釘點后，在C臂機透視下檢測進針方向，鉆入一枚直徑3.0 mm的克氏針定位，C臂機透視定位滿意后，取出克氏針，擰入大小長度合適的椎弓根螺釘，連接連接棒。沖洗創(chuàng)口后置放置引流，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 因手術(shù)風險大，且患兒年齡較小，患兒家屬除了擔心患兒疼痛外，更多的是擔心手術(shù)的安全性及術(shù)后功能恢復(fù)情況。醫(yī)護人員應(yīng)及時把握患兒的心理狀態(tài)，以熱情的態(tài)度、高度的責任心和同情心以及溫和的語言關(guān)懷患兒，在情感上拉近與患兒的距離，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。制定個體化的術(shù)前宣教，加強與家屬溝通，將有關(guān)該疾病的基本常識耐心地向患兒家屬解釋清楚，最大限度地解除其思想顧慮，增加對于手術(shù)成功的信心，讓患兒積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準備 所有病例術(shù)前常規(guī)行顱骨牽引術(shù)，一般牽引質(zhì)量2～3 kg，牽引時間為5～7 d，術(shù)前進行心肺功能檢查、電解質(zhì)監(jiān)測、血氣分析，全面估計患兒的全身情況，及時控制臟器功能不全。訓(xùn)練患兒練習床上大小便，防止術(shù)后因不習慣在床上大小便而發(fā)生尿潴留或便秘。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征及切口觀察 患兒術(shù)后住ICU病房2～3 d，常規(guī)心電監(jiān)護及吸氧，密切觀察生命體征，每15～30 min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度1次，特別注意患兒的呼吸及血氧飽和度變化情況。因術(shù)中牽拉氣管、切口滲血壓迫氣管，容易發(fā)生呼吸困難。術(shù)后嚴密觀察切口滲出情況，保持引流通暢。如短時間內(nèi)切口滲血較多，伴局部腫脹明顯，及時報告醫(yī)師處理。術(shù)后24～48 h拔出引流管。

2.2.2 呼吸道護理 頸椎損傷不但可引起癱瘓及全身各系統(tǒng)反應(yīng)，如神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)等，而且術(shù)中麻醉插管等會引起呼吸道分泌物增多、術(shù)后呼吸肌麻痹及切口疼痛，從而導(dǎo)致咳痰無力，可使痰液堆積、氣管受壓，隨時導(dǎo)致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困難和肺部并發(fā)癥，甚至窒息死亡。所以，圍手術(shù)期呼吸道護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然本組病例未出現(xiàn)窒息及死亡的病例，但文獻仍有因呼吸道阻塞而致死亡報道[1，2]。在床邊備吸痰器、氣管切開包等，鼓勵患兒多做有效咳嗽，每2～3 h協(xié)助翻身拍背1次，清除咽部分泌物。術(shù)后24 h病情穩(wěn)定后，給予半臥位，以減輕頸部水腫，改善呼吸。

2.2.3 頸部制動 頭頸部兩側(cè)各放置1個米袋，限制頸部活動，防止頸部過度屈曲，協(xié)助患兒在床上行軸式翻身，保持頸部與軀干成一直線，避免頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn)，始終保持頸部中立位。

2.2.4 神經(jīng)損傷的觀察 隨時觀察患兒四肢感覺、運動、肌力等是否出現(xiàn)異常情況，了解有無神經(jīng)損傷，對于患兒術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化應(yīng)詳細記錄，并同術(shù)前加以對照。如有癥狀加重或出現(xiàn)新的陽性體征，及時查找原因，報告醫(yī)師。

2.2.5 康復(fù)護理 術(shù)后要求患兒佩戴頸圍，避免頭部的頻繁活動及轉(zhuǎn)動幅度過大，便于切口及深部組織愈合。鼓勵患兒在床上做四肢關(guān)節(jié)、肌肉活動，指導(dǎo)患兒家屬給予患兒行肢體按摩，術(shù)后功能鍛煉旨在增強肌力，提高其活動能力，改善患兒全身機體情況。評估肢體的肌力、感覺、運動能力改善情況，根據(jù)存在問題制定計劃。

3 出院指導(dǎo)

給患兒家屬講解頸部固定制動及康復(fù)功能訓(xùn)練的意義。術(shù)后常規(guī)頸托保護3個月，防止頸部過度的屈曲活動，從而避免骨折不愈合及椎弓根釘內(nèi)固定失敗。保持頸圍清潔，松緊適中，內(nèi)墊小毛巾或軟布，確保舒適，防止皮膚壓傷。始終保持頸部中立位，平視前方，臥位時去枕平臥或僅墊嬰兒小枕。避免長時間看電視，禁止低頭、仰頭、旋轉(zhuǎn)動作。術(shù)后3個月復(fù)查X線，術(shù)后6個月，每半年復(fù)查1次。如遇不適，及時復(fù)診。

4 結(jié)果

本組7例患兒切口均一期愈合，無血管、脊髓及神經(jīng)損傷。經(jīng)4～24個月(平均15.3個月)隨訪，骨折全部愈合，無延遲愈合和不愈合。所有患兒無因護理不當而發(fā)生護理并發(fā)癥。

5 小結(jié)

寰樞椎骨折手風險大，尤其是小兒，各器官發(fā)育不成熟，對手術(shù)的耐受力差，極易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。圍手術(shù)期護理起著十分重要的作用，而且對護理要求高，護士應(yīng)積極提高專業(yè)知識水平，對患兒實施心理護理，對可能發(fā)生的問題進行詳細評估和充分準備，密切觀察病情變化，特別是呼吸道護理、切口及引流管的護理，術(shù)后正確的功能鍛煉指導(dǎo)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]，對手術(shù)起到很好的輔助作用，保證患兒順利度過圍手術(shù)期。

[1]王廣積，譚 軍，賈連順，等.頸椎脊髓損傷圍手術(shù)期的呼吸管理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(6):410 －411.

[2]浦莉萍，張曉萍，劉若群，等.130例頸椎脊髓損傷圍手術(shù)期的呼吸管理[J].中國矯形外科雜志，2002，10(13):1345 －1346.

[3]侯艷玲.頸椎前路手術(shù)治療脊髓行頸椎病圍手術(shù)期的護理[J].家庭護士，2007，5(4):53.