顱腦損傷后合并抗利尿激素分泌異常綜合征九例報告

何 鵬，楊錦平，劉付軍

(解放軍第188醫(yī)院腦外科，廣東 潮州 521000)

顱腦損傷后合并抗利尿激素分泌異常綜合征九例報告

何 鵬，楊錦平，劉付軍

(解放軍第188醫(yī)院腦外科，廣東 潮州 521000)

目的 探討顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的機制、臨床特征及治療轉歸。方法回顧分析我科近9年收治的9例顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征患者的臨床資料。結果9例患者均具有低鈉血癥、低滲血癥及高尿鈉癥。8例治愈，1例死亡。結論抗利尿激素分泌異常綜合征是由于下丘腦直接或間接受損所致，臨床特征為難以糾正的低鈉和低血漿滲透壓；早期診治能降低病殘率及死亡率；治療的關鍵是嚴格控制攝入水量，適量補鈉。

抗利尿激素分泌異常綜合征；顱腦損傷；低鈉血癥

顱腦損傷合并抗利尿激素分泌異常綜合征(Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)臨床上較少見，易被原發(fā)病所掩蓋，治療不及時可影響預后。我院2001年4月至2010年6月共收治顱腦損傷合并SIADH患者9例，現(xiàn)結合文獻對其臨床特點以及發(fā)病機制進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共9例，其中男性7例，女性2例，年齡28～64歲。均伴有顱腦損傷，GSC 3～8分，經頭顱CT掃描證實，硬膜下血腫1例，硬膜外血腫2例，腦內血腫6例，其中6例合并顱底骨折。

1.2 SIADH的診斷標準 血鈉＜130mmol/L；血漿滲透壓＜270 mmol/L；尿鈉＞20 mmol/L；尿滲透壓＞血滲透壓；無皮膚水腫或脫水體征，甲狀腺、腎上腺及腎功能正常。

1.3 臨床表現(xiàn) 神智淡漠或嗜睡7例，昏迷2例，淺反射消失3例，肌張力均有不同程度地減退。入院后2～6 d相繼出現(xiàn)低血鈉癥，血清鈉為112～120 mmol/L 4例，121～130 mmol/L 5例，血漿滲透壓在251～270 mmol/L，尿鈉為82～146 mmol/L。

1.4 治療及轉歸 8例診斷治療及時，在治療原發(fā)性腦外傷的同時，24 h液體輸入量控制在500～1 000 ml以內，控制鈉的輸入，給予速尿以及白蛋白注射，動態(tài)觀察血鈉在治療3～6 d后逐漸回復正常，尿鈉在10～15 d內恢復正常，其中6例臨床康復，2例伴神經功能障礙；另1例誤診，為腦內血腫伴顱底骨折，入院2 d后出現(xiàn)血鈉降低(120 mmol/L)，予以靜脈補鈉，血鈉不見回升，反而下降(112 mmol/L)，于入院5 d后死亡。

2 討 論

抗利尿激素(Antidiuretic hormone，ADH)在下丘腦視上核、室旁核合成，經下丘腦至垂體后葉釋放入血，其作用為促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收，是維持機體水和滲透壓平衡的重要因素。正常情況下，機體通過位于下丘腦、胸腔、頸動脈竇區(qū)的容量感受器和壓力感受器調控下丘腦神經原ADH的分泌。由于條件的限制，本組病例未能檢測血漿ADH的濃度，高俊瑋等[1]經檢測72例急性顱腦損傷患者血漿相關激素后發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷組血ADH的濃度明顯高于對照組，而GCS≤8分組患者血ADH濃度明顯高于GSC＞8分組患者，并因此認為ADH的增高程度與顱腦損傷程度呈正相關。在有廣泛性的顱底骨折累及蝶鞍、蝶骨大翼、前顱窩底以及嚴重的腦挫裂、顱內血腫的患者，往往可因顱內壓增高而造成腦移位，使下丘腦受到壓迫或損害，下丘腦水腫，下丘腦垂體系統(tǒng)的血管痙攣，引起ADH失去抑制而異常分泌[2]，使腎小管重吸收增加，進一步導致水潴留，高血容量，低血鈉，低血滲性細胞內液過多。而細胞外液增加使醛固酮的分泌受到抑制，腎小管對鈉的重吸收減少，尿鈉增多，更加重細胞外液的低鈉，低鈉又可使血漿和細胞外液的滲透壓降低，水分進入細胞內引起細胞內水腫，進一步加重腦水腫，而形成惡性循環(huán)。

目前尚無SIADH發(fā)病率的統(tǒng)計，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經外科收治744例重型顱腦損傷患者中僅有6例SIADH[3]，據(jù)此推算其發(fā)病率不足1%。因其發(fā)病率低，臨床癥狀無特異表現(xiàn)，一般的臨床表現(xiàn)如納差、嘔吐、神智淡漠、嗜睡或昏迷容易被顱腦傷情掩蓋而忽略，往往是在常規(guī)檢查血電解質發(fā)現(xiàn)難以糾正的低鈉血癥時才引起重視，因此本病易被誤診和漏診，增加顱腦損傷的病殘率和死亡率。我們收治的1例患者就是因為忽略了本病，在復查血電解質時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后給予反復以高滲鹽水補鈉，血鈉一直未糾正，反而出現(xiàn)血鈉下降，加上顱腦傷情嚴重，于發(fā)病5 d后死亡，教訓是十分深刻的。臨床上顱腦損傷所引起的低鈉血癥中，必須注重SIADH與腦性鹽耗綜合征(Cerebral salt wasting syndrome，CSWS)的鑒別。臨床上兩者有許多相似之處，上述兩種低鈉綜合征都以低鈉、低血滲造成的神經系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)精神異常和意識改變，表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡，進而抽搐、昏迷，部分患者有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，重者驚厥、死亡。但兩者治療方法完全相反，SIADH需限水限鹽，而CSWS則需補水補鹽，因此一定要診斷正確。CSWS是有效循環(huán)血量減少和負鈉平衡，SIADH是水潴留和稀釋性低血鈉。兩者間最根本的鑒別在于對有效血容量的估計[4-5]。在無低血壓的情況下，測量中心靜脈壓有助于它們之間的鑒別。SIADH機體并不缺水，患者體內一般滯水2～5 L，其中僅25%進入間質，故不出現(xiàn)浮腫，表現(xiàn)為血容量增多，血清滲透壓降低。一般認為CSWS為心素鈉分泌增多引起，它是腎臟對鈉鹽的重吸收減少而導致的血容量減少狀態(tài)，其尿量顯著增高，表現(xiàn)為水和鈉的同時丟失，臨床上常呈脫水狀態(tài)，其血容量減少，血清滲透壓升高或正常。

對于SIADH的治療主要有以下幾個方面：①原發(fā)病灶的治療：去除造成顱內高壓的原因，如清除顱內血腫，去骨瓣減壓，清除壞死失活的腦挫裂傷病灶等等；②限制液體入量：一般嚴格控制液體攝入量在500～1 000 ml/24 h，以造成水的負平衡；③脫水治療：速尿是稀釋性低鈉血癥的首選用藥，速尿可抑制腎小管髓絆升支對鈉的重吸收和腎皮質對鈉的再吸收，增加水的排出，妨礙髓質高滲狀態(tài)的建立，使腎小管的重吸收受阻，從而抑制ADH的作用。主張大劑量的使用白蛋白(成人量為20～40 g/d)，可以提高血膠體滲透壓，而且能補充能量和提高機體抗感染的能力；④關于補鈉的問題：SIADH的患者呈低血鈉伴高尿鈉，其血鈉下降主要是稀釋性低鈉血癥，機體并不缺鈉，故補鈉并不能糾正低血鈉，反而能興奮ADH的釋放而加重病情，因此早期應嚴格控制鈉鹽的攝入，并強調動態(tài)觀察血清鈉和尿鈉的水平，如觀察到尿鈉減至正常水平以下，則表示機體已處于鈉的負平衡，這時適當?shù)难a鈉才是必要的。從理論上講，SIADH的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查有其特點，但不一定很典型，理論與臨床實際的結合有時會遇到困難，影響血鈉降低的因素又可以是多方面的，因此應嚴密觀察病情和實驗室檢查的變化，全面分析，綜合處理。

[1]高俊瑋,張建生,程得均,等.急性顱腦損傷后血NA＋及相關激素變化的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(4):217-218.

[2]Sivakumar V,Rajshekhar V,Chandy MJ.Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis[J].Neurosurgery, 1994,34(2):269-274.

[3]陳朝立,許民輝,鄒詠文,等.顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(6):406-408.

[4]谷連成,曹美鴻.腦性鹽耗綜合征[J].國外醫(yī)學神經病學神經外科學分冊,2003,30(5):443-446.

[5]張?zhí)靽?朱 東,李付光.顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征的臨床分析[J].中風與神經疾病雜志,2008,25(4):495-496.

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone after brain injury:a report of 9 cases.

HE Peng,YANG Jin-ping,LIU Fu-jun.
Department of Neurosurgery,the 188thHospital of PLA,Chaozhou 521000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the cause,the clinical feature and treatment of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone with brain injury.MethodsThe clinical data of 9 patients of brain injury with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone treated in our department in the past 9 years were retrospectively analyzed.ResultsThe 9 patients all had hyponatremia,low plasma osmotic pressure and high urine sodium.Eight of the patients were cured and one died.ConclusionSyndrome of inappropriate antidiuretic hormone is caused by injury to the hypothalamus directly or indirectly.The clinical features are mainly irreformable hyponatremia and hyposmolality. Early diagnosis and treatment can reduce the morbidity and mortality.The crux of therapy is that the patients should be controlled with vigorous water restriction and be given sodium properly.

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone;Brain injury;Hyponatremia

R651.1+5

A

1003—6350(2012)13—056—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.025

2012-02-09)

何 鵬(1972—)，男，湖北省仙桃市人，副主任醫(yī)師，碩士。E-mail：hep1314@sina.com