食管曲張靜脈套扎術(shù)預(yù)防近期再出血的護(hù)理對(duì)策

陳華梅，羅少媚，龔彥予

（廉江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廉江 524400）

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食管曲張靜脈套扎術(shù)預(yù)防近期再出血的護(hù)理對(duì)策

陳華梅，羅少媚，龔彥予

（廉江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廉江 524400）

目的 探討內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)后預(yù)防近期再出血的護(hù)理對(duì)策。方法 通過對(duì)69例食管曲張靜脈套扎術(shù)后的患者在飲食、體位、活動(dòng)、脫痂期等方面加強(qiáng)預(yù)防再出血的護(hù)理措施。結(jié)果 69例中有2例發(fā)生近期再出血，占2.9%（2/69），經(jīng)再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內(nèi)科治療后止血。結(jié)論 食管曲張靜脈套扎術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防近期再出血措施對(duì)提高靜脈曲張?zhí)自g(shù)成功率具有重要的意義。

食管曲張靜脈套扎；預(yù)防再出血；護(hù)理

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（Endoscepic variceal Iigation，EVL）是用橡皮圈套扎食管曲張靜脈，使血液凝固斷流，主要用于治療和預(yù)防肝硬化引起的食管靜脈曲張破裂出血，療效確切，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。但術(shù)后近期（一個(gè)月內(nèi)）再出血的發(fā)生極具危險(xiǎn)性，且常發(fā)生在脫痂期。本科自2008年2月至2011年2月有69例患者行套扎治療，為預(yù)防近期再出血，本組在飲食、體位、活動(dòng)、脫痂期等方面加強(qiáng)預(yù)防再出血的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組69例，男48例，女21例，年齡39～72歲，平均55歲，均為肝硬化門脈高壓并發(fā)食管靜脈曲張患者。肝功能Child分級(jí)為A級(jí)21例，B級(jí)34例，C級(jí)14例。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張分級(jí)根據(jù)中華消化內(nèi)鏡學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，輕度3例，中度29例，重度37例。術(shù)前有出血史44例，其中急性食管靜脈曲張破裂出血9例，伴休克1例，近期有出血者35例；擇期手術(shù)25例（其中12例分次套扎）。

2 護(hù)理方法

術(shù)后耐心向患者說明套扎已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信心，更好地配合治療。

2.1 體位與活動(dòng) 任何引起腹內(nèi)壓增高的因素均可誘發(fā)再出血的發(fā)生。所以，避免一切可引起腹內(nèi)壓增高因素，例如用力咳嗽、用力排便、提重物、用力彎腰等動(dòng)作。絕對(duì)臥床休息24h，抬高床頭15～20cm，頭高腳底減輕腹壓，減少胃酸、膽汁返流，應(yīng)用抑酸劑，避免胃酸刺激套扎創(chuàng)面引起再出血。翻身動(dòng)作輕柔，每2h協(xié)助翻身一次，72h后可床上活動(dòng)，1周后床邊活動(dòng)，注意限制活動(dòng)量。1個(gè)月后可做輕體力勞動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)，預(yù)防便秘，必要時(shí)服用乳果糖等緩瀉劑。

2.2 飲食護(hù)理 嚴(yán)格控制飲食至關(guān)重要，有報(bào)道[3]認(rèn)為脫痂出血的誘因80%以上是由飲食不當(dāng)引起。因此術(shù)后禁食48～72h，觀察無活動(dòng)性出血可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、魚湯等，3d后改為無渣半流質(zhì)飲食，2周后逐漸過渡到半流質(zhì)或少渣飲食，禁食粗糙、粗纖維、帶刺食物及過熱、過冷、辛辣剌激性飲食，有煙酒嗜好者戒煙酒，忌咖啡濃茶及飲料。出血停止后可選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，切忌高蛋白飲食以防血氨升高。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，藥片研磨成粉再?zèng)_服。向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食的重要性以及飲食不當(dāng)引發(fā)的嚴(yán)重后果，取得患者及家屬的配合。

2.3 脫痂期的觀察及護(hù)理 術(shù)后1周左右是套扎球脫落時(shí)期[4]，病灶處新鮮肉芽生成，血運(yùn)豐富，任何不良的理化刺激均可引起出血。因此要密切觀察患者的面色、神志、血壓、脈搏、呼吸變化，注意嘔吐物與大便的顏色及量的變化，必要時(shí)使用預(yù)防出血的藥物如善寧、生長(zhǎng)抑素等。如發(fā)現(xiàn)有嘔血、黑便、血壓和血紅蛋白下降，表示患者再次出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理，備好搶救藥品，如三腔氣囊管、吸引器等。本組有1例在術(shù)后第2天出血，原因?yàn)橄鹌とγ撀洌つっ訝€引發(fā)出血，另1例在術(shù)后第8天出血，考慮為飲食不當(dāng)引發(fā)，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內(nèi)科治療后止血，出血率占2.9%（2/69）。

2.4 用藥護(hù)理 應(yīng)用奧曲肽[5]，奧曲肽可降低門靜脈壓力，通過測(cè)定門靜脈壓，證實(shí)生長(zhǎng)抑素能選擇性減少門靜脈及內(nèi)臟血流，從而降低側(cè)支循環(huán)血流量。也有學(xué)者認(rèn)為生長(zhǎng)抑素通過抑制體內(nèi)擴(kuò)血管遞質(zhì)胰高血糖素而致內(nèi)臟血管收縮，引起門脈系統(tǒng)血流速度降低及血流量減少，從而引起門脈壓力下降，減少了殘余曲張靜脈再次破裂的可能，并可避免門脈高壓性胃病出血的可能，奧曲肽還可抑制胃酸分泌，促進(jìn)黏膜修復(fù)。

3 出院健康教育

告知患者及家屬飲食的重要性以及飲食不當(dāng)引發(fā)的嚴(yán)重后果，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食粗糙、粗纖維、帶刺食物以及過熱、過冷、辛辣剌激性飲食，宜進(jìn)食清淡易消化軟質(zhì)食物；有吸煙飲酒者戒煙酒；避免腹內(nèi)壓增高誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏、惡心、嘔吐、用力排便、負(fù)重等。告知患者套扎僅是一種治療手段，不能從根本上改善肝功能以及降低門脈壓力，經(jīng)套扎治療后有些病例可能再次出現(xiàn)曲張靜脈再出血。因此，在EVL術(shù)后的第一年，每3～4個(gè)月即應(yīng)做胃鏡復(fù)查，一旦食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，應(yīng)再次行EVL以避免出血發(fā)生，學(xué)會(huì)觀察有無出血征象，如出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔血及黑便等癥狀，及時(shí)就診。

4 結(jié)果

本組在術(shù)后第2天和第8天再出血各1例，出血率占2.9%（2/69），經(jīng)再次套扎或三腔兩囊管壓迫以及積極的內(nèi)科治療后止血。本組有8例患者訴有胸骨后不適，發(fā)生率為11.6%（8/69），有2例患者訴吞咽困難，發(fā)生率為2.9%（2/69），無穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

5 討論

食管靜脈曲張破裂出血是消化科的急危重癥，死亡率可達(dá)30%～40%[6]，EVL不僅是治療食管靜脈曲張破裂出血的首選止血方法，同時(shí)也是降低食管靜脈曲張程度、減少出血發(fā)生率及預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血積極有效的處理措施[7]。術(shù)后再出血常發(fā)生在脫痂期，發(fā)生率較低，卻是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，值得重視。本科通過對(duì)69例行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，技術(shù)應(yīng)用合理，操作手法嫻熟，術(shù)后合理應(yīng)用藥物，在飲食、體位、活動(dòng)、脫痂期等方面采用精心的護(hù)理措施，對(duì)減少術(shù)后再出血的發(fā)生率、提高靜脈曲張?zhí)自g(shù)成功率具有重要的意義。

[1]劉玉杰,張志堅(jiān),黃友明,等.肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內(nèi)鏡下套扎治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,6(3):163-165.

[2]丁大洪.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,17(4):198-199.

[3]王 為,閆國(guó)防,周國(guó)華.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后飲食的策略[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(3):397-399.

[4]鄭國(guó)啟,張秀剛,于永禮,等.食管曲張靜脈套扎術(shù)后脫痂期再出血的預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(6):459-460.

[5]權(quán)啟鎮(zhèn),王要軍,權(quán) 源,等.食管曲張靜脈套扎脫痂期再出血的預(yù)防[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(11):1284-1286.

[6]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:228-229.

[7]胡東勝,劉建勇,盧琳琳,等.內(nèi)鏡下套扎術(shù)在食管靜脈曲張出血預(yù)防中的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(7):367-369.

R472.9

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1003—6350（2012）16—151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.066

陳華梅（1971—），女，廣東省廉江市人，副主任護(hù)師。E-mail chm1028.163@com

2012-02-14）