李 勇，陳為濤，程守雨

(山東省莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 莒南 276600）

顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治分析

李 勇，陳為濤，程守雨

(山東省莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 莒南 276600）

目的 探討顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施。方法回顧分析86例在開顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果遲發(fā)性顱內(nèi)血腫42例，急性腦腫脹38例，大面積腦梗塞及其他原因6例。傷后半年按GOS評估，恢復(fù)良好27例，中殘15例，重殘9例，植物生存7例，死亡28例。結(jié)論術(shù)前應(yīng)綜合分析判斷發(fā)生術(shù)中腦膨出的可能性，對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫早期診斷，及早清除血腫減壓；對急性腦腫脹或大面積腦梗塞引起的腦膨出及早去除病因，迅速減壓關(guān)顱。

顱腦損傷；腦膨出；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；腦腫脹

急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱術(shù)中較常遇到的一個非常嚴(yán)重而又棘手的問題，其具有很高的致殘率和致死率。我院于2003年6月至2011年6月收治的重型顱腦損傷患者開顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者86例，現(xiàn)將其發(fā)生原因及救治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男58例，女28例；年齡17～65歲，平均40.2歲。致傷原因：交通事故傷64例，墜落傷12例，打擊傷6例，跌傷4例。受傷機(jī)制：皆為直接損傷，其中減速性損傷46例，加速性損傷11例，旋轉(zhuǎn)性損傷29例。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前均有不同程度的意識障礙，其中淺昏迷15例，中度昏迷38例，重度昏迷33例。一側(cè)瞳孔散大51例，雙側(cè)瞳孔散大24例；呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)14例，一側(cè)肢體癱瘓38例，雙側(cè)肢體癱瘓23例。合并低血壓15例，誤吸17例，肢體抽搐6例，肢體骨折12例。GCS評分：3～5分26例，6～8分47例，＞8分13例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者入院時均行顱腦CT檢查，硬膜下血腫伴腦挫裂傷64例，其中薄層硬膜下血腫23例(血腫量小于20 ml)，9例對側(cè)小硬膜外血腫；腦內(nèi)血腫14例；硬膜外血腫8例。顱骨骨折41例。環(huán)池閉塞28例，環(huán)池受壓變小37例。中線結(jié)構(gòu)移位：＜1 cm 27例，1～2 cm 46例，＞2 cm 13例。

1.4 治療 入院后均急診在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)治療，術(shù)中均出現(xiàn)急性腦膨出。13例出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查(對側(cè)均有顱骨骨折，9例有小硬膜外血腫)，直接于對側(cè)開顱，均有硬膜外血腫，約30～60 ml。26例術(shù)中復(fù)查頭顱CT，18例發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，均行手術(shù)清除血腫，然后繼續(xù)術(shù)側(cè)手術(shù)；另8例腦挫裂傷或腦腫脹明顯，無血腫占位效應(yīng)，給予脫水、過度通氣、控制血壓等處理，切除部分挫傷壞死腦組織關(guān)顱。15例術(shù)中表現(xiàn)為惡性腦膨出，切除部分膨出腦組織，迅速關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。其余病例術(shù)后復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11例，再次手術(shù)5例，另6例血腫量少，未行手術(shù)；6例出現(xiàn)大面積腦梗塞。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因包括遲發(fā)性顱內(nèi)血腫42例，急性腦腫脹38例，大面積腦梗塞6例。其中15例惡性腦膨出患者均于術(shù)后5 d內(nèi)死亡，余71例傷后半年按GOS評估[9]，恢復(fù)良好27例，中殘15例，重殘9例，植物生存7例，死亡13例。

3 討論

顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因很多，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和腦腫脹是其主要原因[1]。嚴(yán)重的急性腦膨出往往具有很高的致殘率和致死率，術(shù)前綜合分析判斷發(fā)生術(shù)中腦膨出的可能性，術(shù)中積極正確的處理，是成功搶救此類患者的關(guān)鍵。

術(shù)中腦膨出常見的原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫，本組42例(48.8%)。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)[2]。當(dāng)骨瓣去除、顱內(nèi)血腫清除、硬腦膜剪開或使用強(qiáng)脫水劑后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消失，受力部位原已破損的血管或板障迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也因血管內(nèi)外壓力差增高而破裂出血，產(chǎn)生遲發(fā)血腫，導(dǎo)致腦膨出。其臨床特點(diǎn)為：膨出腦組織質(zhì)地軟，搏動良好，腦表面靜脈瘀血輕，呈紫紅色。該類血腫引起的腦膨出可視為良性腦膨出[3]。總結(jié)本組中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料，結(jié)合顱腦CT分析，認(rèn)為下列情況易出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：⑴對側(cè)顱骨骨折或粉碎骨折，骨折線寬度＞3 mm，與腦膜中動脈及其分支走行交叉；⑵對側(cè)硬膜下或硬膜外已有小血腫；⑶合并同側(cè)或?qū)?cè)腦挫裂傷灶伴出血；⑷外側(cè)裂積血、腦溝積血或前縱裂積血[4]。術(shù)前有上述表現(xiàn)，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，應(yīng)首先考慮遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，及時行對側(cè)開顱探查或術(shù)中CT檢查，及早清除血腫減壓，多預(yù)后良好。本組中有13例術(shù)中出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，直接于對側(cè)開顱，均發(fā)現(xiàn)有硬膜外血腫。26例考慮有遲發(fā)顱內(nèi)血腫，難以判斷出血部位，術(shù)中復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫18例，均行手術(shù)清除血腫。42例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，恢復(fù)良好25例(59.5%)，中殘7例(16.7%)，重殘5例(11.9%)，植物生存2例(4.8%)，死亡3例(7.1%)。

急性腦腫脹是術(shù)中腦膨出的另一個重要原因，本組38例(44.2%)。現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是急性腦血管擴(kuò)張、廣泛腦水腫所致。外力尤其是旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力損害橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動中樞，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管擴(kuò)張，腦血容量增加，腦組織腫脹。隨著顱內(nèi)壓的增加和腦灌注壓的下降繼而發(fā)生腦缺血，腦水腫形成，繼之壓迫腦血管致腦血流量減少，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)[5]。據(jù)受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)及顱腦CT檢查，下列情況易發(fā)生急性腦腫脹致術(shù)中腦膨出：⑴致傷情況復(fù)雜，暴力大，易使頭部產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，多為嚴(yán)重車禍傷或高處墜落傷。⑵臨床癥狀體征發(fā)展快，患者較早出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，傷后昏迷，或繼發(fā)意識障礙加重快，在無顱內(nèi)血腫時傷后數(shù)小時出現(xiàn)神經(jīng)定位體征。⑶手術(shù)前GCS評分低于8分，特別是5分以下；手術(shù)前已有腦疝，特別是腦疝形成時間＞3 h。⑷手術(shù)前有過一段時間的低血壓，呼吸道不暢、創(chuàng)傷后呼吸困難等所致低血氧癥；⑸顱腦CT示廣泛腦挫裂傷；單側(cè)或雙側(cè)半球彌漫性腫脹，第三腦室、四腦室、基底池、鞍上池、環(huán)池及雙側(cè)腦室嚴(yán)重受壓或消失。⑹伴有薄層硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，二者不成比例。其主要表現(xiàn)為：腦質(zhì)地硬、腦搏動差或消失，皮層血管明顯瘀血，呈暗紫色，可有腦血管迸裂出血，腦“發(fā)酵”樣膨出，可視為惡性腦膨出[6]。因其死亡率高，手術(shù)探查對側(cè)意義不大，亦不建議術(shù)中行CT檢查。術(shù)中給予脫水、過度通氣、控制血壓等處理，迅速切除部分挫傷壞死腦組織關(guān)顱。術(shù)后應(yīng)用大劑量脫水劑，同時保持充分的腦灌注壓，全方位監(jiān)測，早期行氣管切開及亞低溫等綜合治療，部分患者可獲良效。38例急性腦腫脹患者，恢復(fù)良好2例(5.3%)，中殘7例(18.4%)，重殘4例(10.5%)，植物生存4例(10.5%)，死亡21例(55.3%)。

外傷性大面積腦梗塞也易致開顱術(shù)中腦膨出[1]。其發(fā)生原因很多，如血管壁機(jī)械損傷，釋放血管活性產(chǎn)物，腦血管痙攣，形成血栓；術(shù)前合并創(chuàng)傷性休克、呼吸道不暢致腦組織缺氧時間長；顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓降低，腦血流量減少，致供應(yīng)區(qū)缺血；凝血機(jī)制的改變；長骨骨折致脂肪栓塞等形成腦梗塞[7-8]。針對此類患者，應(yīng)立即暢通呼吸道，糾正休克，維持有效腦灌注壓，應(yīng)用血管活性藥物等。但多數(shù)病情進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)后差。本組6例患者，4例死亡(66.7%)，1例植物生存(16.7%)，1例中殘。

總之，術(shù)中急性腦膨出可由多種因素引起，術(shù)前綜合分析判斷發(fā)生術(shù)中腦膨出的可能性，對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫早期診斷，及早清除血腫減壓；對急性腦腫脹或大面積腦梗塞引起的腦膨出及早去除病因，迅速減壓關(guān)顱，可降低患者的致殘率和致死率。

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Acute encephalocele in the operation of craniocerebral injury.

LI Yong,CHEN Wei-tao,CHENG Shou-yu.
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Junan County,Junan 276600,Shandong,CHINA

ObjectiveTo discuss the main causes,prevention and cure of acute encephalocele in the operation of craniocerebral injury.MethodsA retrospective analysis was performed to the clinical data of the 86 cases with acute encephalocele in the operation of severe craniocerebral injury.ResultsOut of the 86 cases,42 cases led by delayed intracranial hematoma,38 cases caused by acute brain swelling,and 6 cases produced by large cerebral infarction and other causes.After half a year,according to GOS outcome score,good recoveries in 27 cases,moderate deficits in 15 cases,severe deficits in 9 cases,vegetative status in 7 cases,and death occurred in 28 cases.ConclusionIt can remarkably improve the therapeutic effect and prognosis with the preoperative analysis of encephalocele possibility, the earlier diagnosis for encephalocele caused by delayed intracranial hematoma,clear encephalocele to degrade the intracranial pressure.For the encephalocele caused by acute brain swelling or large cerebral infarction should remove the reason，degrade the intracranial pressure and close cranium earlier.

Craniocerebral injury;Encephalocele;Delayed intracranial hematoma;Brain swelling

R651.1+5

A

1003—6350（2012）20—062—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.026

2012-03-24)

李 勇（1971—），男，山東省莒南縣人，主治醫(yī)師，本科。