陳正偉

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211800）

鄰近隨意皮瓣轉移修復治療脛骨以下皮膚缺損30例

陳正偉

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211800）

目的 探討手術治療脛骨以下皮膚缺損的操作簡單、療效優(yōu)良、成功率高的方法。方法回顧分析我院2004年3月至2010年6月收治的30例采用局部鄰近隨意皮瓣轉移+原位游離植皮手術治療的雙脛骨以下皮膚缺損及骨外露患者的臨床資料。結果創(chuàng)口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，創(chuàng)口感染率為3.3%。肢體外觀滿意，無皮瓣壞死和骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。結論局部鄰近皮瓣轉移+游離植皮方法手術治療皮膚缺損及骨外露操作簡單、外觀滿意、成功率高、療效優(yōu)良、治療費用低廉，更適合于基層醫(yī)院推廣應用。

皮膚缺損；皮瓣；植皮；修復

皮膚缺損多因嚴重的皮膚挫傷或開放性骨折手術內固定術后引起，脛腓骨及踝關節(jié)周圍的創(chuàng)傷骨折是最常見的。近年來，多采用帶血管蒂的或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣、骨瓣等對皮膚缺損進行手術治療，這些方法具有手術操作復雜、技術要求高、術后外觀臃腫畸形、對供區(qū)破壞較大、對受區(qū)亦要求較高、皮瓣壞死的發(fā)生率較高等缺點，且治療費用偏高，常會給患方造成較大的經濟及精神壓力，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。帶血管蒂組織瓣移位術作為良好的自身修復材料，只有在受區(qū)條件良好的情況下才能獲得理想的效果[1]。因此尋找一種操作簡單、外觀滿意、成功率高、快速經濟且療效優(yōu)良的治療方法就成為廣大骨科醫(yī)生應認真思考和解決的問題。我院2004年3月至2010年6月采用局部鄰近皮瓣轉移+原位游離植皮的手術方法治療皮膚缺損30例，取得了滿意的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性23例，女性7例，年齡最大76歲，最小25歲，平均48歲。缺損部位均屬雙脛骨以下的皮膚缺損及骨外露，其中左足跟皮膚黑色素痣切除后缺損1例，左脛骨15例，右脛骨8例，左足跟骨4例，左外踝2例。皮膚缺損面積：最大15 cm× 4 cm，最小2 cm×3 cm，平均4 cm×3 cm。骨外露面積：最大12 cm×3 cm，最小0.5 cm×1 cm，平均4 cm×2 cm。手術時間：最早傷后11 d，最晚傷后23 d，平均16 d。皮瓣的選擇原則：根據皮膚缺損區(qū)域清創(chuàng)后殘留創(chuàng)面大小就近在其邊緣設計皮瓣。游離皮獲得區(qū)域：患側或健側的大腿內側。麻醉方式：全部采用連續(xù)硬膜外麻醉。隨訪時間最短3個月，最長8個月，平均6個月。

1.2 手術方式 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，不用止血帶，碘伏消毒手術野，鋪無菌巾，進行皮膚缺損區(qū)域的清創(chuàng)，碘伏溶液浸泡創(chuàng)面3 min后，更換無菌巾，再次碘伏消毒手術野，根據殘留創(chuàng)面的大小及骨外露范圍大小就近沿創(chuàng)面的邊緣設計皮瓣，要求設計后的皮瓣必須被覆外露的骨質，而部分殘留的軟組織缺損可通過游離植皮被覆，確切止血，切取皮瓣后轉移被覆清創(chuàng)后殘留的創(chuàng)面，間斷縫合固定皮瓣。原位于患側或健側大腿內側取中厚游離皮，制成網狀，間斷縫合固定并凡士林油紗被覆打包加壓固定，碘伏再次消毒手術野，常規(guī)無菌敷料包扎手術野，創(chuàng)口內不放置引流物，術畢。

2 結果

創(chuàng)口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，經間斷換藥兩周內愈合，本組感染率為3.3%。創(chuàng)面拆線時間最早8 d，最晚12 d，平均11 d。術后隨訪時間最短3個月，最長8個月，平均6個月。皮瓣全部成活，外觀無臃腫畸形，無皮瓣壞死和骨髓炎發(fā)生。

3 討論

皮膚缺損是在臨床上處理比較棘手的損傷，治療方法多，病程長，容易導致創(chuàng)口反復感染，重則可以導致骨髓炎經久不愈，而感染可明顯加重機體的損傷及代謝反應程度，使患者對損傷的耐受力和康復能力明顯降低[2]，因此，廣大外科醫(yī)生，尤其是骨科醫(yī)生應高度重視皮膚缺損的治療，從而努力尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡單、外觀無畸形、見效快、費用低、成功率較高的治療方法。我們采用鄰近隨意皮瓣轉移+原位游離植皮手術治療雙脛骨以下的皮膚缺損及骨外露達到了上述目的，收到了良好療效。其優(yōu)勢在于：(1)取材容易，操作簡單，使看似復雜的疾病變得簡單。創(chuàng)口清創(chuàng)后，沿創(chuàng)緣就近即可隨意選擇皮瓣，不需任何特殊器械，如多普勒血管超聲儀等，不需考慮隨意皮瓣內的血管因素，如是否有知名的血管走行等。(2)皮瓣成活率高。因皮瓣多為正常皮膚且蒂部較大、活動范圍較小、皮瓣切取到深筋膜層，故血運會有很大的保證，這是此類皮瓣成活率高的主要原因。(3)對供區(qū)功能及外觀無較大的影響。此類皮瓣中多不需含知名的血管和神經、皮瓣切去范圍較小、原位經游離中厚皮片植入后對外觀無明顯影響，且不損害原位的任何功能。(4)術后治療和護理簡單。術后不需任何固定，也不需應用任何擴血管和止血的藥物，只需應用抗生素預防感染和間斷換藥即可，一般術后一周可自行活動。(5)可以明顯降低患者的醫(yī)療費用，減少醫(yī)患糾紛。由于此手術操作簡單，損傷較小，術后用藥和護理簡單容易，皮瓣成活率較高多不需二次或多次手術，明顯縮短了患者住院的時間，從而減輕了患者的經濟和精神壓力，進而可減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，這一點很重要。

注意的事項：(1)切取的鄰近隨意皮瓣必須大于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，必須保證無張力縫合，整個皮瓣均應切至深筋膜，否則縫合后就會存在張力易導致皮瓣壞死，最終造成手術失敗。(2)皮瓣必須被覆外露的骨質或腱性組織，否則在骨質或腱性組織上植皮難以存活，將導致創(chuàng)面不愈合，反復手術導致感染，重則形成骨髓炎。(3)皮瓣切取后被覆創(chuàng)面前必須確切止血，從而避免形成皮瓣下血腫造成皮瓣壞死危象。(4)一般術后第一天、第二天、第三天要求每天檢查創(chuàng)口換藥，如發(fā)現皮瓣壞死危象可得到及時處理。

總之，通過我們的臨床實踐，認為鄰近隨意皮瓣轉移+原位游離植皮手術治療雙脛骨以下皮膚缺損是一種操作簡單、外觀無畸形、損傷小、見效快、費用低、成功率高而行之有效的方法之一，適合各級各類醫(yī)院應用，更適合基層醫(yī)院推廣。

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解[M].上海:上?？茖W技術出版社,1998:9.

[2]王正國.實用創(chuàng)傷外科學[M].福州:福建科學技術出版社,2009:26.

R622+.1

A

1003—6350（2012）20—073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.031

2012-03-20)

陳正偉（1965—），男，廣東省汕頭市人，副主任醫(yī)師，學士。