陳經(jīng)寶，龐鳳舜，張曉波，秦 有

(廣東省中醫(yī)院芳村外科，廣東 廣州 510370)

注射毒品致感染性假性股動脈瘤破裂19例外科治療

陳經(jīng)寶，龐鳳舜，張曉波，秦 有*

(廣東省中醫(yī)院芳村外科，廣東 廣州 510370)

目的 探討注射毒品致感染性假性股動脈瘤破裂的外科治療方法。方法回顧分析19例注射毒品致感染性假性股動脈瘤破裂患者的臨床資料，術前應用彩超或下肢血管造影診斷；8例采用人工血管行旁路髂外動脈和股淺動脈端端吻合術，11例行單純瘤體兩端股動脈結(jié)扎術。結(jié)果全部病例手術成功，無繼發(fā)肢體壞死；血管移植者術后復查彩色多普勒超聲顯示移植血管通暢。結(jié)論瘤體切除+人工血管移植仍是治療注射毒品所致假性股動脈瘤的理想方案；但在無條件行血管移植時，瘤體切除+股動脈結(jié)扎術是治療的有效方法之一；不提倡行破裂瘤體修補術。

股動脈；動脈瘤；感染性；假性；外科治療

臨床上注射毒品所致感染性假性股動脈瘤是處理較為棘手的疾病之一，因其常合并瘤內(nèi)感染，極易發(fā)生破裂、大出血，搶救不及時可致患者休克死亡。自2002年11月至2011年8月止，我院外科共收治該類患者23例，其中有4例因各種原因未手術治療(1例至院時已呈失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡；3例拒絕治療自動出院后失訪)?，F(xiàn)就19例手術患者的治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者中，男17例，女2例；年齡31～51歲，平均(41.05±6.03)歲。吸毒史3個月～20年；注射毒品史3～81個月，平均(21.32±12.68)個月，均行雙側(cè)腹股溝部注射毒品；均為單側(cè)肢體病變，動脈瘤位于左側(cè)9例，右側(cè)10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均因腹股溝區(qū)搏動性包塊破裂噴射樣出血急診入院；其中瘤體自發(fā)破裂13例，誤診為腹股溝膿腫/包塊在外院誤切開6例。患者均呈貧血貌，就診時瘤體均呈活動性出血，簡單加壓包扎；瘤體表面大小6 cm×4 cm～35 cm×14 cm；17例表面皮膚均呈潰爛感染，伴腐臭味；5例自發(fā)性破裂者瘤體表面可見0.2 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.8 cm潰爛竇孔2～6個?；贾n白，皮溫均較健側(cè)低；其中3例可觸及足背動脈博動，余16例均未能觸及；近側(cè)未觸及股動脈搏動2例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)提示：血紅蛋白(Hb) 46～112 g/L，紅細胞(RBC)2.16×1012/L～4.01×1012/L，白細胞(WBC)13.2×1012/L～22.3×l09/L。單純HCV-Ab陽性者11例，單純HIV陽性者1例，HCV-Ab、HIV均陽性者1例，HCV-Ab、HBsAg均陽性4例，僅2例患者未見明確傳染性疾病。19例患者均急診行患肢動脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果提示：血管破裂部位位于股總動脈下段13例，位于股總、股淺、股深動脈分叉處6例；破裂口長0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔內(nèi)為大量血凝塊充盈。有8例行了患肢動脈造影，顯示：瘤腔大小約3.1 cm×2.4 cm～14.6 cm×11.9 cm，周圍均可見部分側(cè)支循環(huán)。

1.4 治療方法 患者入院后即予快速補液、輸血等抗休克治療以及必要的檢查，同時在股動脈瘤破裂部位予加壓包扎止血。病情穩(wěn)定后行血管彩超或造影檢查。全組患者中，17例行急診手術，2例因患者自身原因行擇期手術。

手術方法：先在病灶同側(cè)下腹部沿骼血管作斜形切口，暴露和探查骼外動脈，予以阻斷，控制出血；在瘤體下方大腿中上段另做切口，暴露正常股淺動脈段，予以阻斷；然后再切開假性動脈瘤的破裂口，清除瘤腔內(nèi)的血凝塊和壞死組織，找到股動脈的破裂口，予以結(jié)扎；并在瘤腔內(nèi)找到股深動脈并予以結(jié)扎以防返流；用雙氧水沖洗術野，再用0.2%碘伏溶液浸泡創(chuàng)面10 min，紗布填塞。8例患者選擇直徑6～8 mm ePTFE人造血管進行血管重建：近端與髂外動脈行端端吻合，髂外動脈遠端予以結(jié)扎，人造血管遠端與股淺動脈行端端吻合，股淺動脈近端予以結(jié)扎，人工血管另行隧道置于血管瘤外側(cè)、深筋膜深面及肌間隙的內(nèi)，與瘤體隔開，縫合下腹部和大腿切口。11例患者因經(jīng)濟原因未能行人造血管移植，且大隱靜脈因炎性閉塞無法做移植血管，遂予行單純瘤體切除+兩端股動脈結(jié)扎術。有3例患者由于瘤腔大，表面皮膚壞死，瘤腔部傷口難以一期縫合，予以敞開后，二期縫合。1例患者就診時已合并小腿中下1/3以下壞死，術中一期行大腿截肢術。所有患者術后均給予抗生素治療1～2周；血管重建者并給予肝素抗凝1周，后維持口服華法令1.25～2.5 mg/d，維持1年。

2 結(jié)果

2.1 手術所見 19例手術患者中，動脈瘤破裂部位位于股總動脈下段13例，6例位于股總、股淺、股深動脈分叉處。破裂口長0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔大小約3.1 cm×2.4 cm～27.5 cm×18.6 cm；其內(nèi)充滿血凝塊及感染壞死組織，其中有1例患者瘤腔破裂至腹膜后達腎下極。

2.2 術后效果 行血管重建的8例患者術后肢體供血良好，皮溫正常，足背動脈可觸及博動，行血管重建術的患者術后均未出現(xiàn)麻木、疼痛或肢端壞死，肢體功能正常，術后1個月彩超復查示移植血管通暢，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或血栓形成，遠端肢體血流量正常，下腹部及大腿部切口一期愈合。行結(jié)扎術的11例患者，除截肢患者外，余10例患者術后1周內(nèi)均有下肢疼痛及麻木感，最長者持續(xù)3周；其中7例患者2周后可行走，無明顯間歇性跛行，足背動脈博動可觸及，術后1個月復查彩超提示肢體遠端血流量正常。3例患者瘤體部位傷口在2～3周后予行二期縫合，10 d后均可行走，足背動脈博動可觸及，術后2個月復查彩超提示肢體遠端血流量正常，其中2例出現(xiàn)間歇性跛行。19例手術患者均痊愈出院。術后門診及電話隨訪6～60個月，所有患者病變肢體均未出現(xiàn)壞死。

3 討論

注射毒品所致假性動脈瘤近年有目漸增多趨勢，以股動脈多見，四肢其他部位亦有報道?；颊叨嚅L期吸毒，可供注射的淺靜脈反復穿刺引起靜脈炎而閉塞，此時位置相對較淺且易定位的股靜脈就成為首選注射部位。在毒癮發(fā)作時，由于情急和不熟悉解剖，有時會誤入股動脈，反復穿刺可引起股動脈壁破裂；由于消毒不嚴、交叉使用注射器、毒品粘附等因素，加上吸毒者免疫力差，常繼發(fā)感染；機械損傷的動脈壁在感染炎癥長期侵蝕和管腔內(nèi)血流壓力持續(xù)沖擊下，破損的血管反復出血流至周圍組織內(nèi)，進而被纖維組織包裹形成搏動性的股動脈假性動脈瘤(Pseudoaneurysm of femoral artery，PFA)。常因瘤腔內(nèi)再次注射或感染腐蝕導致破裂出血，如處理不當或不及時，將危及生命。

有長期經(jīng)股血管注射毒品病史的患者，大腿部觸及搏動性腫塊，腫塊聽診聞及吹風樣雜音，應考慮股動脈假性動脈瘤；如已破裂出血，診斷并不困難。部分患者，破裂前只表現(xiàn)為腹股溝部的腫塊，因瘤腔內(nèi)合并感染，壞死組織和血凝塊的填塞以及表面皮膚潰爛，搏動感并不明顯；加上吸毒患者常常故意隱瞞病情，易誤診為蜂窩組織炎、膿腫甚至軟組織腫瘤而行切開導致大出血；本組患者中有6例因在外院誤診行切開導致大出血。因此本病的診斷一定要重視詢問病史。

此外，彩色多普勒超聲檢查及血管造影在本病的診斷中非常重要。彩色多普勒超聲可清晰顯示動脈瘤形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流動力學等信息，而且費用低廉，無創(chuàng)傷，不需注射造影劑，為首選方法，因此，它成為四肢動脈疾病不可缺少的無創(chuàng)檢查方法。本組19例患者全部行了彩超檢查，對于判斷動脈瘤破裂的大小、部位及遠近端血管通暢情況提供了非常重要的術前依據(jù)。但是由于動脈瘤破裂及局部加壓包扎等影響有時難以作出準確判斷，如經(jīng)濟條件及病情允許情況下，可行下肢動脈造影。血管造影被認為是診斷四肢動脈疾病的金標準，但血管造影是有創(chuàng)的、昂貴的，不宜于重復檢查和長期追蹤觀察。本組中8例術前行了下肢動脈造影，結(jié)果對于瘤體破裂的部位大小及側(cè)支循環(huán)情況了解較為清楚，本組中頭5例行結(jié)扎術的患者正是在造影結(jié)果提示有側(cè)支循環(huán)情況下進行的。但由于瘤腔內(nèi)往往有大量的血凝塊，瘤腔的大小往往較彩超顯示為小，術前應當留意。

對于感染性假性股動脈瘤一旦確診應及早手術治療，試圖在術前控制住感染往往是徒勞的，因其瘤體一旦破裂后處理不及時，可導致失血性休克甚至死亡。對注射毒品所致感染性假性股動脈瘤的手術原則，目前均認為應在有效控制近端血流后探查瘤腔、控制股深動脈返流血、徹底清除瘤腔內(nèi)的陳舊血塊、壞死和感染組織以及異物。

感染的瘤腔在術中應予徹底清創(chuàng)和有效的引流，瘤腔內(nèi)的炎癥壞死組織、血凝塊應完全切除。瘤腔內(nèi)用雙氧水沖洗和殺菌力較強的碘伏溶液浸泡，瘤腔中央皮膚因潰爛缺損無法一期縫合者可予開放，日后行二期縫合。但是對瘤腔遠近兩端動脈主干是單純采取結(jié)扎還是血管重建，目前仍有爭議，各家學者均有自己的體會和意見。Georgiadis等[1]復習了1967-2004年的英文文獻后認為目前治療股動脈假性動脈瘤的手術方式為動脈瘤切除、局部清創(chuàng)、血管結(jié)扎術及血管重建，截肢率大約在12.1%；早期間歇性跛行發(fā)生率為13.1%，晚期為7.5%。血管重建法包括原位及解剖外途徑血管重建，發(fā)生移植物感染的機會早期為21.1%，后期為32.4%；文獻中隨訪率比較低，僅達31.7%，結(jié)果亦不準確。

結(jié)合本組病例經(jīng)驗，我們認為：①瘤體切除+人工血管移植仍是治療注射毒品所致假性股動脈瘤的理想方案。尤適用于瘤體切除術后血管缺損較大患者，可最大程度防止下肢缺血及截肢風險，本組8例患者術后均康復良好；但本手術操作復雜，費時費力，需有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師操作，且術后仍有機會發(fā)生人工血管感染導致手術失敗甚至二次手術可能，加上人工血管價格昂貴、術后需維持抗凝治療等，因此在臨床上仍需慎重選擇，不必強求。②瘤體切除+股動脈結(jié)扎術是治療的有效方法之一。創(chuàng)傷后感染性假性股動脈瘤的形成是遷延的慢性經(jīng)過，在此過程中，局部的慢性炎癥、患者長期、反復注射毒品的慢性刺激，使動脈瘤周圍形成了廣泛側(cè)支循環(huán)；而且臀上、下動脈與旋股內(nèi)、外側(cè)動脈及股深動脈第一穿支間形成“十字吻合”[2]，這一解剖學特點也決定了下肢股動脈主干可直接結(jié)扎而不易導致下肢缺血壞死。因此本手術方式也越來越被學者們認可及推薦[3-4]。本組行結(jié)扎術的11例患者，除截肢患者外，余10例患者均未出現(xiàn)下肢缺血壞死導致截肢情況；但患者術后1周內(nèi)均有下肢疼痛及麻木感，最長者持續(xù)3周，且有2例患者術后出現(xiàn)間歇性跛行，考慮與下肢股動脈主干結(jié)扎后仍有不同程度的缺血有關，但仍可代償，且代償時間長短、程度與側(cè)枝循環(huán)形成的多少呈負相關。③不提倡行破裂股動脈修補術。因絕大多數(shù)瘤體經(jīng)過反復穿刺、感染，股動脈炎癥水腫、糜爛明顯，加上血管內(nèi)壁壓力較高，且瘤體遠近端動脈多數(shù)合并血栓或膿栓閉塞，如清除瘤體內(nèi)血塊后僅予破裂股動脈修補，術后可導致再次破裂大出血或局部動脈栓塞。本組患者曾嘗試對3例瘤體較小者先行破裂股動脈修補，在開放遠近端股動脈血流后破裂口立即破裂、滲血，均果斷術中改為股動脈結(jié)扎術。

值得注意的是，注射毒品的患者常因共用注射器等，可能合并有多種傳染病。本組患者術前檢查有17例患者有明確傳染性疾病，因此在診治這類患者時，應常規(guī)對他們進行HIV和其他經(jīng)血道傳播的傳染病檢測，采取嚴格的防護措施。特別是在搶救大出血的患者時，與患者血液接觸的機會增大，更應特別提高警惕。盡管部分患者傳染病檢測全部為陰性，但不能排除窗口期出現(xiàn)的假陰性結(jié)果。因此術前、術中和術后仍常規(guī)按傳染病進行嚴格的消毒隔離，盡量使用一次性用品，對手術器械進行特殊的消毒，這樣才能避免醫(yī)源性的傳染病擴散，同時對接觸患者的醫(yī)護人員也起到保護作用。

[1]Georgiadis GS,Lazarides MK,Polychronidis A,et al.Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers[J]. ANZ J Surg,2005,75(11):1005-1010.

[2]周兆熊,張紀蔚.股深動脈成形術—下肢動脈缺血治療不能忽視的方法[J].中國實用外科雜志,2008,28(10):8512-8513.

[3]李曉曦,李松奇,胡作均,等.感染性假性股動脈瘤61例治療分析[J].中國實用外科雜志,2007,27(7):531-533.

[4]周忠信,萬 恒,葉 玲,等.毒品注射致股動脈假性動脈瘤的診治體會[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2009,13(6):466-469.

Surgical treatment of 19 cases of infected femoral pseudoaneurysms rupture caused by addicted drug injection.

CHEN Jing-bao,PANG Feng-shun,ZHANG Xiao-bo,QIN You.
Fangcun Surgical Department,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510370,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.MethodsThe clinical data of 19 cases of ruptured infected femoral psudoaneurysm caused by drug injection were retrospectively analyzed.All the patients were diagnosed by Color Doppler Ultrasound or legs angiography.Eight patients

artificial vascular graft by externally vascular anastomosis between external iliac artery and superficial femoral artery,and the remaining 11 patients accepted proximal and distal ligation of the ruptured artery.ResultsAll the patients were successfully operated,with no necrosis occurred in the affected limbs.Vessels functions were verified normal by Color Doppler Ultrasound after operation.ConclusionExcision of pseudoaneurysm plus the artificial vascular graft is the perfect surgical method for treating infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.Excision of pseudoaneurysm and ligation of the ruptured artery were also an effective procedure if there is no sufficient condition for artificial vascular graft.Repair of the rupture is not recommended.

Femoral artery;Aneurysm;Infected;False;Surgical treatment

R732.2+1

A

1003—6350（2012）20—075—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.032

2012-03-19)

陳經(jīng)寶(1979—)，男，廣東省茂名市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：秦 有，博士，主任醫(yī)師。E-mail：gzqinyou@163.com