常志田

大面積腦梗死常合并嚴重腦水腫，導致顱內壓增高，腦疝形成，內科治療病死率和致殘率很高，需進行去骨瓣減壓手術。我院2005年4月2010年12月對21例大面積腦梗死患者進行手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中，男16例，女5例;年齡49～71歲，平均59歲。手術前主要表為不同程度意識障礙21例，肢體偏癱17例，一側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大2例。21例均在本院或其他醫(yī)院神經(jīng)內科保守治療，患者病情逐漸加重，出現(xiàn)腦疝情況后轉入本科。其中合并有房顫的患者2例。21例患者均行手術治療，發(fā)病至手術時間為19 h～5 d，其中發(fā)病后19～72 h內手術者16例，72 h以上者5例，平均56 h。

1.2 影像學檢查 所有患者均行頭顱CT或MR掃描，在發(fā)病12 h內行CT掃描時，僅8例發(fā)現(xiàn)明確的腦梗死灶，在發(fā)病后18 h后復查頭CT均提示大面積腦梗死。其中右側大腦大面積腦梗死8例，左側大面積腦梗死9例，大面積小腦梗死4例，小腦梗死的患者均合并幕上腦積水。

1.3 手術方法 12例大腦大面積梗死者行雙側去大骨瓣減壓，骨窗大小超過10 cm×12 cm，同時切除非優(yōu)勢半球失活的腦組織，單側去骨瓣減壓5例，小腦大面積梗死的患者行后顱窩開顱去骨瓣減壓4例，有2例同時行腦室外引流術。術后17例行氣管切開術。

2 結果

存活16例，其中14例術后意識逐漸恢復，在存活的患者中右側大腦梗死者意識恢復7例，左側大腦梗死者意識恢復5例，小腦梗死者意識恢復3例。隨訪12個月，治療結果按GOS評分恢復良好5例，包括2例大腦大面積梗死者和3例小腦大面積梗死者.中度殘疾6例，重度殘疾4例，植物生存1例，生存率為76.2%。死亡5例，其中大腦大面積梗死者4例，其中1例合并房顫，小腦梗死同時合并腦干梗死者1例。

3 討論

大面積腦梗死內科治療病死率很高，可達80% ～90%［1］。外科治療可使病死率降至16%～42%，而且可以獲得較好的功能恢復［2］，去骨瓣減壓手術能夠降低大面積腦梗死病死率［3］這一點上已經(jīng)達成共識，已公認的手術指證是［4，5］：(1)影像學證實有局限性腦腫脹的表現(xiàn)，如中線結構移位，側腦室受壓、基底池受壓等;(2)經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)大面積腦組織低密度，累計大腦半球50%以上或2個以上腦葉;(3)積極的內科治療，病情呈進行性惡化(如意識障礙加重或有腦疝表現(xiàn))。我們體會影像學只供參考，關鍵是經(jīng)內科系統(tǒng)治療病情逐漸加重或已出現(xiàn)腦疝應列為絕對的手術適應證，而對于大面積小腦梗死，由于后顱凹狹小腫脹的小腦極易造成枕大孔疝，一旦出現(xiàn)這種情況，由于延髓受壓迅速出現(xiàn)呼吸驟停，其病死率極高。故應在發(fā)生枕大孔疝以前及時進行減壓手術。在對大腦半球腦梗死患者施行去骨瓣減壓時應注意：(1)骨窗應盡可能大，直徑一般大于10 cm×12 cm。對發(fā)病在72 h以內即形成腦疝的患者，必須同時行雙側去骨瓣減壓，這樣才能使患者術后度過梗死側腦腫脹、高顱壓關。在本組病例中，其中5例即為發(fā)病72 h以內出現(xiàn)腦疝情況，給予病灶一側減壓，盡管術后配合系統(tǒng)脫水降顱壓，但仍有4例因腦腫脹、進行性顱壓增高而死亡。而發(fā)病后超過72 h緩慢出現(xiàn)腦疝癥狀者，則應根據(jù)開顱后腦壓的情況決定是否行雙側減壓。(2)對發(fā)病較急，腦疝形成較快的患者，行雙側減壓的同時，術中切除失活的腦組織是非常有必要的，尤其是非優(yōu)勢半球可將額極或顳極切除，相對增加顱腔內容積，有利于緩解腦腫脹引起的高顱壓。即使是優(yōu)勢半球梗死也可以將顳極大塊切除，并不會影響術后患者的功能恢復。(3)對于大面積小腦梗死患者，可先行腦室外引流以降低顱內壓，然后行枕下開顱、后顱窩減壓術。同樣，骨窗也應盡可能大，一般直徑應達到5 cm，同時應咬開枕骨大孔，以利于充分減壓。小腦大面積梗死者手術效果較好，除非同時伴有明顯的腦干梗死者預后差外，通常術后不會遺有肢體癱瘓，可有不同程度的共濟失調，而右側大腦半球的梗死又較左側預后要好，因此更應積極治療。(4)合并房顫的大面積腦梗死者常常是由于心臟內的附壁血栓栓脫落栓塞顱內大血管如大腦中動脈所致。由于發(fā)病突然，栓塞的血管沒有形成側支循環(huán)的機會，所以對腦組織的損害更大，病死率更高，本組有2例即為此種情況，盡管都做了雙側減壓，仍有1例死亡。

綜上所述，大面積腦梗死患者病情嚴重，病死率致殘率高，內科治療效果不好，一旦有手術指征應及時手術治療，不僅可以挽救大多數(shù)患者的生命，而且可以改善神經(jīng)功能改善預后。

1 Sban MA.Thronbolysis and stroke past and future.Areh Neurol，1987：44 748-768.

2 Gaab MR，R ittierodt M，Lorenz M，et al.Traumn at ic brain swelling andoperative decom pressiona prospective infaretion.Aetaneurochir，1990，51：326.

3 黃廣龍，丘炳輝.大面積腦梗死的外科治療.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2006，5：82-83.

4 劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進展.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，3：128.

5 Uhl E，Kreth FW，Elias B，et al.Outcome and prognostic factors of hemicran iectemy for space occupying cerebral infarction J.Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75：270-274.