張珍娣 王秀杏

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤死亡率首位，且以大中城市的發(fā)病率為最高，發(fā)病高峰以40歲左右的女性為主［1］。早期乳腺癌保乳手術輔以放療與乳腺癌根治術的生存結果相同［2］，但具有良好的美容效果，提高了患者的生存質量，被大多數(shù)患者所接受。放療成為乳腺癌患者保乳術后必不可少的治療手段，但是，乳腺癌保乳術后放療首先發(fā)生的不良反應是皮膚反應，護理不當會影響治療和美容效果，影響患者的生存質量。我科2010年3月～2012年3月收治乳腺癌保乳術后放療患者73例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者73例，均為女性，年齡26～66歲，平均年齡43.5歲。全部采用直線加速器治療。放射性皮膚反應的分級。根據(jù)RTOG急性放射損傷分級標準將放療后皮膚反應分為5級［3］:0級，無變化;1級，濾泡樣暗紅色斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少;2級，觸痛性或鮮紅色斑、片狀濕性脫皮、中度水腫;3級，皮膚皺褶以外部位融合的濕性脫皮、凹陷性水腫;4級，潰瘍、出血、壞死。

2 結果

0級皮膚反應4例，1級皮膚反應40例，2級皮膚反應26例，3級皮膚反應3例，無4級皮膚反應。

3 護理

3.1 心理護理 乳腺癌對患者造成嚴重的心理應激，導致不同程度的抑郁、悲觀、憂慮、慌亂、焦慮、失去理智等心理改變和行為失常［4］，影響患者的治療效果和生活質量。針對患者的文化程度、宗教信仰、性格特征及心理狀態(tài)，因人而異地疏導和安慰患者。告知患者和家屬術后放療的必要性和注意事項，介紹放療的實施過程以及隨著放療劑量的累加所出現(xiàn)的皮膚反應，特別指出皮膚反應只是放射治療的副反應，并不表示病情加重。爭取社會系統(tǒng)的支持與配合，特別是患者丈夫的支持、理解和呵護，對乳腺癌患者是最好的安慰，有著特別重要的意義。指導患者生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。平時多聽音樂、看電視、閱讀報刊雜志分散注意力。盡量把同樣病種、同樣放療方式的患者的放療時間安排在同一時間段，讓她們有機會交流溝通，相互安慰相互鼓勵，積極主動配合治療。

3.2 皮膚護理

3.2.1 第1～2周 放療5～10次后，劑量累計達20 Gy時，皮膚表現(xiàn)為潮紅、發(fā)熱，指導患者穿寬松、柔軟、純棉的開身衫，不要戴胸罩，避免摩擦刺激。照射野內不要貼膠布、敷料，可用抗輻噴劑噴涂，5次/d。洗澡時，水溫不宜過熱，不要用力搓擦皮膚，避免使用粗硬毛巾、堿性肥皂和刺激性強的洗滌用品，保持照射野皮膚清潔干燥。

3.2.2 第3～4周 放射10～20次，劑量累計達40 Gy時，照射野皮膚表皮細胞脫落加快，存活的基底細胞加速繁殖，代替死亡脫落的表皮細胞，汗腺受損，功能下降［5］。表現(xiàn)為表皮鱗片樣變、發(fā)干、瘙癢、緊繃感、燒灼感，逐漸出現(xiàn)色素沉著、皮膚顏色變深、脫屑。指導患者有癢感時不要用手抓撓，不可涂酒精或刺激性的油膏止癢，可輕輕拍打局部皮膚，或用嬰兒止癢粉涂抹。脫屑時不可搓撕干屑，應任其自然脫落。照射野內每日放療后30 min內及睡前涂比亞芬乳膏保護皮膚。避免冷熱酸堿刺激，洗澡不宜過勤。

3.2.3 第5～6周 放射20～30次，劑量累計達60 Gy時，皮膚基底細胞增殖不足以補充修復替代死亡脫落的表皮細胞，真皮外露、血清滲出［5］。表現(xiàn)為照射野內充血水腫、燒灼痛，水泡形成，有滲出液，嚴重時會出現(xiàn)出血、潰瘍壞死。本組有3例發(fā)生濕性脫皮，2例是在全乳腺照射結束后瘤床加量時發(fā)生的，因破潰處不在照射區(qū)內，繼續(xù)放療，1例在放療結束后2 d后發(fā)生。此時要加強皮膚護理，保持局部皮膚干燥，減少摩擦。2例皮損面積小于4 cm2，破潰區(qū)用無菌生理鹽水清洗干凈，把銀離子敷料剪成直徑2 cm的小塊敷于破潰區(qū)中間，2 d后銀離子敷料脫落，肉芽組織開始生長，5 d創(chuàng)面干燥結痂，疼痛消失，皮膚愈合。1例皮損面積7 cm2，破潰區(qū)用無菌生理鹽水清洗干凈，把銀離子敷料剪成合適的小塊放置在破潰處的中間，敷料的大小應比破潰區(qū)略小，2 d后銀離子敷料脫落，破潰處有少量分泌物，繼續(xù)用無菌生理鹽水清洗，覆蓋銀離子敷料，肉芽組織開始生長，銀離子敷料脫落，7 d創(chuàng)面干燥結痂，疼痛消失，皮膚愈合。

4 小結

放療殺傷腫瘤細胞的機制主要是通過射線作用于物體產(chǎn)生次級電子引起電離或與組織內水分子作用產(chǎn)生自由基損傷DNA［6］。當損傷超出細胞的修復能力時，對射線敏感的皮膚基底細胞不能及時增殖來補充死亡脫落的表皮細胞即引起皮膚損傷。保乳術的腫瘤位置表淺、皮膚細薄，不易暴露，易致皮膚損傷。防止皮膚損傷，除嚴格控制劑量外，放療投照時嚴格執(zhí)行操作流程，認真細致擺位，避免因擺位不認真負責導致相鄰照射野邊界交織重疊，形成劑量熱點，加重皮膚反應。同時正確應用皮膚保護劑，抗輻噴水劑可以全程應用，當皮膚發(fā)紅時可用比亞芬乳膏涂抹，放療前30 min照射野皮膚不能使用乳膏，否則會加重皮膚反應。當皮膚破潰時禁用乳膏。銀離子敷料具有較強的吸收能力，透氣性能好，能促進傷口上皮組織的愈合［6］。它的獨特抗菌和加速組織修復作用，可使破潰的皮膚加速愈合，減輕患者痛苦。

［1］吳清芹.乳腺癌放射治療研究進展［J］.中國癌癥防治雜志，2009，1(1):92 －94.

［2］劉 欣，喬學英.早期乳腺癌保乳術后的放射治療［J］.國際腫瘤學雜志，2009，36(4):270 －272.

［3］谷銑之，殷蔚伯主編.腫瘤放射治療學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002:1108.

［4］邵俊榮，劉玉清.乳腺癌術后放射治療的護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(10):84 －85.

［5］張秀英，王圣芳，張繼紅，等.120例乳腺癌放療的皮膚護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12(9):1702.

［6］陶玲玲，邢桂紅，鮑婷婷.銀離子敷料治療放療引起的放射性皮膚潰瘍［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(13):2092.