李洋陽 李 沙 陳蘇明 譚躍展 張 睿

在口腔治療過程中，患者在清醒狀態(tài)下吸入低濃度笑氣和氧氣是目前國際上公認(rèn)安全、有效且易被患者接受的鎮(zhèn)靜方式，可提高痛閾、減輕疼痛，緩解患者治療中的焦慮、緊張情緒，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用［1］。牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常見、最基本、應(yīng)用最廣泛的治療性手術(shù)。傳統(tǒng)的拔牙方法利用鉗子、鑿子、錘子等器械進(jìn)行，可能會引起嚴(yán)重的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，如下牙槽神經(jīng)損傷、舌側(cè)骨板骨折、出血水腫等，并且很多患者對手術(shù)期間敲擊所產(chǎn)生的震動、疼痛可導(dǎo)致長期的心理恐懼、焦慮或緊張［2］。近年來，微創(chuàng)拔牙技術(shù)在口腔牙槽外科發(fā)展迅速，即通過使用標(biāo)準(zhǔn)的拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，避免用錘、敲、劈的方法，不僅簡化了拔牙過程，縮短了手術(shù)時間，而且有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的恐懼和痛苦，使拔牙過程對患者的身心創(chuàng)傷及影響最小化［2］。我院口腔頜面外科門診自2010年9月起開展了笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜聯(lián)合微創(chuàng)拔牙技術(shù)，已完成手術(shù)73例，均取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2012年1月，在我院施行笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙患者73例，男42例，女31例。年齡12～65歲，平均36歲?；佳?4顆，其中下頜阻生智齒52顆，上下頜第一、二死髓磨牙37顆，埋伏尖牙5顆。73例患者的身體狀態(tài)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)I級(健康，無系統(tǒng)性疾病)和Ⅱ級(有輕度或中度系統(tǒng)性疾病)，且無笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)禁忌證［1］和拔牙禁忌證［3］，無藥物過敏史，告知患者或(和)其監(jiān)護(hù)人使用笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的潛在風(fēng)險和微創(chuàng)拔牙手術(shù)的并發(fā)癥，患者本人或(和)其監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署書面的知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取半臥位，護(hù)士協(xié)助患者戴好鼻罩，連接好脈搏血氧飽和度儀，打開吸入鎮(zhèn)痛裝置的氧氣流量控制閥門，先吸純氧1 min，然后按笑氣－氧氣滴定法吸入混合氣體，多數(shù)患者吸入30%笑氣濃度3～5 min時即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜反應(yīng)［4］。等待3 min注射鹽酸甲哌卡因進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的局部麻醉，待麻醉顯效后，術(shù)者使用微創(chuàng)拔牙器械，用微創(chuàng)的拔牙技巧拔除患牙。以下頜阻生智齒為例，按手術(shù)設(shè)計(jì)切口切開，翻瓣，以45°仰角沖擊式氣動手機(jī)配合26 mm長裂鉆嘗試去骨，制備引導(dǎo)溝，切割牙體，分牙，拔除患牙，清理牙槽窩，復(fù)位縫合或咬紗球止血，停用笑氣，吸入純氧至少5 min，觀察至無不適反應(yīng)后離院。

1.3 結(jié)果 本組73例患者均順利拔除患牙，術(shù)中均未出現(xiàn)惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜等笑氣副作用的發(fā)生，手術(shù)平均時間為27 min。術(shù)后回訪調(diào)查，73例患者均無干槽癥、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均對牙科治療有不同程度的恐懼、焦慮或緊張，他們因害怕而回避拔牙，在迫不得已就診時往往不能很好的合作。護(hù)士應(yīng)理解患者的感受，熱情的接待患者，誠懇、耐心的回答他們提出的問題，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和干預(yù)，交流時用關(guān)心、體貼的言語，細(xì)致入微的護(hù)理服務(wù)感化患者，取得患者的信任，并向他們介紹笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)和微創(chuàng)拔牙手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、操作過程及以往的患者的感受，讓其有一個全面的認(rèn)識，打消擔(dān)心和顧慮，以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 建議患者術(shù)前禁食、禁水2 h，教會使用鼻罩，確保在治療過程中通過鼻子吸入和呼出笑氣，呼吸應(yīng)深、慢，頻率16～20次/min。告知患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜時的反應(yīng)，如原來的恐懼、焦慮狀態(tài)減輕或消失，變?yōu)槭孢m和放松;感覺口唇、手腳發(fā)熱、發(fā)麻;有“漂浮”感，感覺肢體變輕或發(fā)沉;感覺術(shù)者聲音很遠(yuǎn)等［4］。教會患者表達(dá)對鎮(zhèn)靜程度的要求和對治療的反應(yīng)，并約定如果需要提高笑氣濃度可向上伸大拇指，相反動作則表示希望降低濃度，術(shù)中要求暫停治療或與醫(yī)師溝通時可以舉手示意。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 術(shù)前檢查吸入鎮(zhèn)痛裝置的笑氣、氧氣氣源是否充足，檢查確保進(jìn)氣排氣管道連接緊密，開啟排氣裝置;心電監(jiān)護(hù)儀處于備用狀態(tài);準(zhǔn)備好急救藥品和搶救設(shè)備。準(zhǔn)備鼻罩，脈搏血氧飽和度儀，血壓計(jì)，聽診器，消毒用物，麻醉藥品，圓刀片，刀柄，止血鉗，持針器，剪刀，4號縫線，無菌紗球及各種微創(chuàng)拔牙器械如45°仰角沖擊式氣動手機(jī)、26 mm長裂鉆、頰部拉鉤、骨膜分離器、微創(chuàng)挺、金屬吸唾器等。

2.2 術(shù)中護(hù)理 囑患者平臥于牙椅上，根據(jù)拔除的牙位調(diào)整至舒適體位，連接好脈搏血氧飽和度儀。測量患者的血壓、脈搏和呼吸頻率、血氧飽和度，用聽診器檢查氣道通暢性，并記錄。根據(jù)患者的臉形、鼻子大小選擇合適的鼻罩并與給氣排氣管道緊密連接，置于患者面部。接通金屬吸唾器，調(diào)試好負(fù)壓備用。

醫(yī)護(hù)人員洗手，著裝整齊，戴防護(hù)面罩。護(hù)士站在患者頭部的左側(cè)，打開氧氣流量控制閥門，首先讓患者吸入純氧1 min，然后打開笑氣流量控制閥門，觀察氣囊，確定合適的氣體總流量，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)呼吸的頻率與深度。按笑氣－氧氣滴定法滴定笑氣，濃度從10%起逐漸增加，依據(jù)患者身體反應(yīng)調(diào)節(jié)，每1～2 min增加5% ～10%笑氣，始終與患者保持語言上的溝通，詢問患者的感受并給予必要的解釋和心理安慰，并監(jiān)測血氧飽和度和脈率。當(dāng)患者有舒適放松感，感覺口唇、手腳發(fā)麻發(fā)熱，即鎮(zhèn)靜顯效，多數(shù)患者3～5 min吸入30%笑氣濃度即可達(dá)到滿意效果，笑氣最高濃度不超過50%［1］。等待3 min后，局部注射麻醉，待麻醉起效，護(hù)士持頰部拉鉤拉開患者口角，準(zhǔn)確傳遞器械，及時吸除患者口內(nèi)血液、唾液和水，保持術(shù)野清晰，協(xié)助術(shù)者拔除患牙。在拔牙過程中護(hù)士應(yīng)根據(jù)治療刺激的大小或患者的反應(yīng)，適度提高或降低笑氣濃度，并時刻注意患者是否處于清醒狀態(tài)，避免過度鎮(zhèn)靜，如出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安或不合作，提示吸入過量，應(yīng)立即停止吸入笑氣，給予純氧吸入，嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生意外。

2.3 術(shù)后護(hù)理 拔牙結(jié)束后立即關(guān)閉笑氣，吸純氧至少5 min，詢問患者主觀感受，有無頭暈眼花、四肢軟弱無力和眩暈惡心等。無不適者30 min后檢查，患者應(yīng)頭腦清醒，運(yùn)動自如，拔牙區(qū)應(yīng)無滲血，方可離院，如果患者有任何不適，應(yīng)繼續(xù)吸入100%氧氣直至所有不適消失，并向患者及家屬交待注意事項(xiàng)，勿馬上從事精密操作的活動，如駕駛汽車、操縱復(fù)雜機(jī)器等;拔牙當(dāng)天不漱口，進(jìn)溫軟飲食，不要吸吮或用舌頭去舔拔牙窩，術(shù)后1～2 d內(nèi)唾液中帶粉紅色血絲屬于正常現(xiàn)象;如有出血過多、唾液中有血塊、疼痛嚴(yán)重、張口困難、高熱等不適癥狀，囑患者隨時來醫(yī)院就診。

3 討論

20世紀(jì)中后期，低濃度笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在歐美國家已廣泛開展，2002年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定了“非麻醉專業(yè)人員的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南”，它成為非麻醉人員施行笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的重要指導(dǎo)［5］，自此就有獲得該資質(zhì)的護(hù)士在急診室、門診和小手術(shù)中施行該技術(shù)［6－8］。在國內(nèi)，笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)于2006才逐漸開始在口腔門診中應(yīng)用，由經(jīng)過培訓(xùn)護(hù)士施行該鎮(zhèn)靜技術(shù)，少見文獻(xiàn)報道。

本研究手術(shù)方法新穎，由護(hù)士在拔牙手術(shù)中施行笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，監(jiān)測血氧飽和度和脈率，觀察患者的呼吸情況，詢問患者的主觀感受，及時評估鎮(zhèn)靜程度，并以“四手操作”的原則配合術(shù)者，進(jìn)行照明、傳遞器械、吸除唾液等操作，協(xié)助醫(yī)師用微創(chuàng)的手法拔除患牙，可明顯減少術(shù)者工作量，縮短手術(shù)時間，提高工作效率，同時能減輕術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)更人性化、更安全，具有長期積極效應(yīng)。術(shù)中笑氣的吸入可有效減輕拔牙患者的恐懼和焦慮，使患者在放松、舒適的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，情緒的放松也利于提高痛閾，減輕疼痛，術(shù)后患者復(fù)蘇迅速、完全，認(rèn)知功能不受影響［9］，這些也為微創(chuàng)拔牙手術(shù)的順利、高效進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。

總結(jié)我院73例笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜下微創(chuàng)拔牙手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，護(hù)士應(yīng)首先經(jīng)過笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的理論知識和臨床操作培訓(xùn)，達(dá)到監(jiān)測和施行該技術(shù)的要求，并應(yīng)掌握基本的心肺復(fù)蘇技能［1］;術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理;術(shù)中準(zhǔn)確的施行笑氣滴定，及時的傳遞手術(shù)器械;術(shù)后密切觀察，是手術(shù)安全、順利、快捷完成的重要保障。

［1］中華口腔醫(yī)學(xué)會.口腔治療中笑氣－氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，45(11):645 －647.

［2］胡開進(jìn).微創(chuàng)拔牙技術(shù)［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(4):241－243.

［3］邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:50－56.

［4］張國良，萬 闊主編.實(shí)用口腔鎮(zhèn)靜技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:146.

［5］ASA Task Force.Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non － Anesthesiologist［J］.Anesthesiology，2002，96(4):1004 －1017.

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