李經(jīng)忠 丁西平 馬林輝 吳學(xué)輝

惡性腹腔積液[1]是晚期胃腸道腺癌、卵巢惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)惡性腹腔積液，即意味著疾病晚期。大量腹腔積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，單純抽放腹腔積液不但不能控制腹腔積液，反而加速患者的衰竭。我們自2008年7月至2011年7月收治癌性腹腔積液患者50 例，分別采取伊立替康和順鉑聯(lián)合Fu腹腔灌注化療，現(xiàn)將比較結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2008年7月至2011 年7月臨床協(xié)作組收治的50 例癌性腹腔積液患者，均為病理確診的患者，其中胃癌19例，結(jié)腸癌16例，直腸癌5例，卵巢癌10例。肝癌腹腔積液多由門脈高壓引起未入選。所有患者中男性26 例，女性24 例，年齡37～70歲，平均55歲。無(wú)肝腎功能不全，Karnofsky 評(píng)分40～80分。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分2組，試驗(yàn)組30例腹腔注入伊立替康，對(duì)照組20例腹腔注入順鉑+5-氟尿嘧啶。

1.2 治療方法

取臍與髂前上棘連線的外1/3處，常規(guī)消毒，無(wú)菌操作，利多卡因100 mg局部麻醉后進(jìn)腹腔穿刺針，引流腹腔積液，適度放出腹腔積液(2 L以內(nèi))后，給予伊立替康40 mg + 生理鹽水40 ml腹腔內(nèi)注射，同時(shí)注入地塞米松5 mg，每周1 次，根據(jù)積液情況及患者血常規(guī)結(jié)果決定下一次用藥。如果第1次無(wú)效，不予第2次應(yīng)用。伊立替康毒性較強(qiáng)，無(wú)腹腔積液的腹腔轉(zhuǎn)移患者，不宜腹腔灌注。腹腔灌注后給予止吐藥物托烷司瓊5 mg，以及苯海拉明40 mg預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)以及協(xié)助止吐。腹腔灌注后第3天給予人粒細(xì)胞集落刺激因子200 μg，預(yù)防白細(xì)胞下降。腹腔灌注后囑患者每間隔5 min變換體位，使藥物充分彌散。對(duì)照組采用腹腔灌注順鉑40 mg +5-氟尿嘧啶 1.0 g，程序同上。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)包括毒副作用和療效。毒副作用主要是血常規(guī)，生活質(zhì)量，有無(wú)腹痛、腹瀉。療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO 規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)將療效分為:完全緩解(complete reactive,CR) 為腹腔積液消失，癥狀緩解至少維持4 周以上;部分緩解(partial reactive,PR)為腹腔積液顯著減少達(dá)到50%以上，癥狀緩解達(dá)4 周以上;無(wú)效(non reactive,NR)為腹腔積液減少小于50%或增加，抽液后1周內(nèi)腹腔積液迅速增加，4周內(nèi)需要反復(fù)抽液者。腹腔積液的增減根據(jù)B超和查體判定?？傆行蕿镃R + PR，機(jī)能狀態(tài)根據(jù)Karnofsky評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

試驗(yàn)組完全緩解12例(40%)，部分緩解15例(50%)，無(wú)效3例(10%),總有效率90%。對(duì)照組完全緩解5例(25%)，部分緩解7例(35%)，無(wú)效8例(40%)，總有效率60%。其中對(duì)照組8例無(wú)效者改用伊立替康3例完全緩解，4例部分緩解，1例無(wú)效。而試驗(yàn)組3例伊立替康無(wú)效者，改為順鉑方案治療有效者1例，2例無(wú)效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=4.66，P<0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伊立替康組顯著優(yōu)于順鉑方案組。

2.2 不良反應(yīng)

伊立替康腹腔灌注化療后副作用主要表現(xiàn)為第3天輕度腹部不適，10例患者輕度腹瀉或排軟便，給予洛哌丁胺口服后癥狀消失。患者白細(xì)胞輕度下降，給予人粒細(xì)胞集落刺激因子200 μg，皮下注射1次，即可正常。順鉑組6例灌注后第2～3天輕度腹痛或腹部不適，2例出現(xiàn)輕度腹瀉，持續(xù)時(shí)間短暫，可控。兩者毒副作用均可耐受。

3 討論

惡性腹腔積液是晚期胃腸道腫瘤和婦科腫瘤常見的并發(fā)癥，有時(shí)為晚期胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌的首發(fā)表現(xiàn)。惡性腹腔積液生長(zhǎng)快、液體量多，大量腹腔積液嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，壓迫腸道，引起納差、腹脹不適，嚴(yán)重者影響呼吸以及循環(huán)以及大小便。因此針對(duì)惡性腹腔積液采取治療措施，對(duì)緩解患者的癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量具有重要意義。伊立替康[2]是喜樹堿的半合成衍生物。喜樹堿可特異性地與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ結(jié)合，后者誘導(dǎo)可逆性單鏈斷裂，從而使DNA雙鏈結(jié)構(gòu)解旋；伊立替康及其活性代謝物SN-38可與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ-DNA復(fù)合物結(jié)合，從而阻止斷裂單鏈的再連接。伊立替康已經(jīng)作為結(jié)腸癌的一線化療藥物，肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、淋巴瘤等的二線化療藥物。但伊立替康全身用藥毒性較大，容易引起致命性腹瀉，個(gè)體劑量差異較大，國(guó)內(nèi)外用藥標(biāo)準(zhǔn)差異較大；但腹腔注射伊立替康采用小劑量40 mg，毒性耐受，Maruyama等在文獻(xiàn)報(bào)道中采用40～60 mg伊立替康[3]。同類藥物羥基喜樹堿(Hydroxycamptothecine)10～15 mg 腹腔灌注治療惡性腹腔積液也有顯著療效[4]。伊立替康40 mg 腹腔灌注療效優(yōu)于羥基喜樹堿，穩(wěn)定，而且毒性可以預(yù)見?，F(xiàn)有研究提示，伊立替康的細(xì)胞毒作用歸因于DNA合成過(guò)程中，復(fù)制酶與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ-DNA-伊立替康(或SN-38)三聯(lián)復(fù)合物相互作用，從而引起DNA雙鏈斷裂。哺乳動(dòng)物細(xì)胞不能有效地修復(fù)這種DNA雙鏈斷裂。相對(duì)于順鉑和5-氟尿嘧啶傳統(tǒng)腔內(nèi)化療藥物，伊立替康屬于新合成的化療藥物，對(duì)于惡性腹腔積液腹腔灌注化療，應(yīng)用劑量小，療效迅速、安全，可以推廣。

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