張耀,陳亮,陳永明,梁躍闖,謝增如

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,新疆烏魯木齊 830054)

隨著社會的發(fā)展,因交通事故或工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)意外傷造成的股骨干骨折相當(dāng)多見,股骨干骨折占全身各部位骨折的10%[1]。由強(qiáng)大暴力所造成的復(fù)雜粉碎、多段骨折約占股骨干骨折的 3%～7%[2],并有逐年上升的趨勢。股骨是人體最長的管狀骨,股骨干包括粗隆下 2～5 cm至股骨髁上 2～5 cm的骨干,其周圍有強(qiáng)大的肌群包繞,血液供應(yīng)豐富,對骨折愈合十分有利。但股骨干多段骨折、股骨干粉碎性骨折又存在骨折愈合時間長及內(nèi)固定物松動失效等問題。股骨干骨折治療方法較多,常用的方法有持續(xù)骨牽引治療、外固定支架、加壓鋼板、橋接鋼板、有限接觸鋼板、微創(chuàng)固定系統(tǒng)、Ender釘及各種新的交鎖髓內(nèi)釘?shù)取９晒歉晒钦鄣姆鞘中g(shù)骨牽引治療法,由于需長期臥床,并發(fā)癥多,目前已逐漸少用,骨牽引現(xiàn)在更多的是作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或其他治療前使用[3]。外固定支架則僅用于開放污染重的骨折臨時固定,作為髓內(nèi)固定的準(zhǔn)備治療[4]。隨著 AO骨折的治療原則提出,堅強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定技術(shù)在 20世紀(jì) 70年代早期達(dá)到高峰,但其后又逐漸減少,減少的原因一方面因為堅強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定諸多并發(fā)癥的出現(xiàn);另一方面原因就是帶鎖髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn),由于交鎖髓內(nèi)釘固定為軸心性,其通過骨干中軸髓腔內(nèi)固定,所受彎應(yīng)力最小[5],不易產(chǎn)生內(nèi)固定失效情況。因此,交鎖髓內(nèi)釘有其一定的生物力學(xué)優(yōu)勢。近年來,國外有作者將交鎖髓內(nèi)釘視為治療股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。國內(nèi)也有作者將交鎖髓內(nèi)針視為股骨干多段骨折的理想內(nèi)固定方法[7]。

1 股骨干多段骨折髓內(nèi)釘固定

髓內(nèi)釘治療骨折有較長的歷史,早在 1875年 Heine就試圖使用象牙作骨折髓腔內(nèi)固定[8],20世紀(jì) 60年代Kuntscher報告了關(guān)于交鎖髓內(nèi)釘?shù)睦碚摵?由 Klemm和Schellmann、Kempf等人不斷發(fā)展改進(jìn),使此方法更加實用并被廣泛接受[9,10]。目前較為常用的有 GK釘、RT釘?shù)?。目前國外對于下肢長骨骨折已普遍采用帶鎖髓內(nèi)釘治療[11],對于股骨干多段骨折國內(nèi)也有許多髓內(nèi)釘治療的相關(guān)報道[12-16],髓內(nèi)釘可用于股骨干各部位骨折,更是治療復(fù)雜股骨干骨折的有效方法之一[17]。

近十五年來,隨著生物力學(xué)的深入研究以及影像增強(qiáng)系統(tǒng)和髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)自鎖功能的改進(jìn),使得髓內(nèi)釘技術(shù)日趨成熟,適應(yīng)范圍也得到擴(kuò)大。任何內(nèi)固定的目的都是為了增加骨折端之間的穩(wěn)定性,傳導(dǎo)骨折間的應(yīng)力,確保骨的解剖對線而利于骨折愈合。另外,內(nèi)固定可使患肢盡早活動和功能恢復(fù),防止臥床并發(fā)癥的發(fā)生。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)完全符合上述原則。由于使用骨折遠(yuǎn)近端鎖定,擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)墓钦凼中g(shù)適應(yīng)證,能固定閉合粉碎性骨折、多段骨折和骨干下段骨折、骨折不愈合和較多類型的開放骨折[18,19]。鎖定后,髓內(nèi)釘與髓腔接觸面積已不再成為控制穩(wěn)定的重要因素,極大地提高了骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,同時也增加了抗壓能力。即使在非常粉碎的骨折,鎖定后股骨的長度對位對線都將得到保證。髓內(nèi)釘對骨折的固定是對稱的中央型內(nèi)夾板固定,所以它是應(yīng)力分享式固定,不同于偏心性的鋼板螺釘內(nèi)固定,即應(yīng)力遮擋式固定。髓內(nèi)釘固定方式對骨骼的生物力學(xué)干擾小,所以廢用性的骨質(zhì)疏松發(fā)生率低。帶鎖髓內(nèi)釘分為擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓兩種。擴(kuò)髓可以增加釘與骨的接觸點,提高了骨折的穩(wěn)定性,同時采用直徑較大的髓內(nèi)釘,可提高對骨折的固定強(qiáng)度,避免了插釘困難和骨劈裂。根據(jù)骨折部位不同還可分為順行交鎖髓內(nèi)針和逆行交鎖髓內(nèi)針。有作者認(rèn)為髓內(nèi)釘通過中軸線彈性固定可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力,提高抗折彎、抗旋轉(zhuǎn)的能力,避免剪切、扭轉(zhuǎn)等有害應(yīng)力,最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)[20]。在骨折達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位后,保持骨折端的穩(wěn)定,保護(hù)新生的肉芽組織,有利于骨折愈合。理想的內(nèi)固定應(yīng)符合骨折部位的生物力學(xué)要求,并在骨折愈合過程中允許骨折而相互靠攏。交鎖髓內(nèi)釘固定為軸心性,肌肉的收縮力及負(fù)重均轉(zhuǎn)化為對骨折端的軸向壓力,促進(jìn)骨折的愈合。髓內(nèi)釘兩端的交鎖技術(shù)可牢靠地控制骨折的旋轉(zhuǎn)、縮短移位。交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘和螺孔并非絕對適應(yīng),存在著微動。骨折區(qū)的微動能促進(jìn)前列腺素的釋放,其能刺激 DNA的合成、血管擴(kuò)張、滲透性增加,具較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)作用[21]。骨折端微動可使骨折區(qū)產(chǎn)生重復(fù)損傷,反復(fù)產(chǎn)生初始骨痂反應(yīng),釋放更多生化介質(zhì)和絲裂原,還能促進(jìn)生長因子與生長介質(zhì)參與骨折修復(fù)。中后期如骨折愈合延遲可由靜力固定改為動力固定,使應(yīng)力傳導(dǎo)通過骨折端避免應(yīng)力集中而引起的髓內(nèi)釘疲勞斷裂。交鎖髓內(nèi)釘還通過增加整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和牢固性,提供了早期功能鍛煉的可能性,在促進(jìn)骨折愈合的同時,有效避免了關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。特別對于股骨多段骨折病例股骨交鎖髓內(nèi)針具有一釘多用、應(yīng)力平衡、創(chuàng)傷小、感染率低、費用少、操作方便、穩(wěn)定性好及固定牢靠等優(yōu)勢[22]。

2 交鎖髓內(nèi)針治療股骨干多段骨折存在的問題

2.1 斷端閉合復(fù)位穿針與開放復(fù)位穿釘內(nèi)固定的選擇 開放穿釘手術(shù)需在骨部位切開并分離軟組織,剝離骨膜。因此,開放穿釘?shù)母腥韭?、骨不連率較閉合穿釘明顯增加。所以除骨折復(fù)位困難或開放性骨折,合并血管神經(jīng)損傷等以外,應(yīng)盡量采用閉合穿釘。骨外膜血管對骨折部位外骨痂形成及愈合起重要作用,閉合復(fù)位穿釘不破壞已受損的骨外膜血運及周圍軟組織。骨內(nèi)膜血管由于擴(kuò)髓及穿釘受到一定損傷但又能很快進(jìn)行重建及恢復(fù),故閉合穿釘具有切口小、損傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等特點。 Anastopoulos等[23]學(xué)者的研究認(rèn)為在設(shè)備及技術(shù)條件允許下,閉合穿釘是首選的治療方法。對于閉合穿釘,要求手術(shù)者要有嫻熟的手術(shù)技巧和良好的設(shè)備條件,往往需要在 X線透視下進(jìn)行,給術(shù)者帶來一定的放射損害。尤其是復(fù)位困難時,股骨干多段骨折、骨折端和髓腔嵌頓的軟組織存在時是造成復(fù)位困難的原因。反復(fù)閉合復(fù)位穿釘無疑會加重組織損傷。有限切開直接顯露骨折端,復(fù)位穿釘非常容易,縮短手術(shù)時間,同時能對較大移位明顯的骨塊進(jìn)行良好復(fù)位和鋼絲固定,減少骨缺損,增強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性,有利于骨折愈合和減少術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生。

2.2 是否擴(kuò)髓的選擇 擴(kuò)髓可增加所插入髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊捌渑c髓腔的接觸面積,從而提高了固定的穩(wěn)定性。此外由于擴(kuò)髓后可置入更大強(qiáng)度的髓內(nèi)釘,使患者術(shù)后可以進(jìn)行早期的功能鍛煉。有學(xué)者研究認(rèn)為非擴(kuò)髓髓內(nèi)針的骨折不愈合率比擴(kuò)髓髓內(nèi)針最小不愈合率還要減少 1.9%[24]。 Gangopadhyay等[25]認(rèn)為對于復(fù)雜的股骨骨折,擴(kuò)髓更易造成股骨劈裂。

2.3 是否動力化處理 Fadero等[26]研究表明,靜力型固定即使不轉(zhuǎn)為動力型固定,19例股骨干骨折均愈合。Brumback等[27]也認(rèn)為取釘前不必先轉(zhuǎn)化為動力化固定。這是因為靜力型固定有效維持肢體長度、抗旋轉(zhuǎn)等具有堅強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng),尤其對股骨干多段粉碎性骨折更適用。它可以獲得骨折所需要的穩(wěn)定環(huán)境,能有效防止骨折旋轉(zhuǎn),縮短和分離的發(fā)生。由于帶鎖髓內(nèi)釘設(shè)計上的特點,靜力型固定也非絕對靜止,鎖釘與髓內(nèi)釘,髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜之間均有微動,故骨折端產(chǎn)生一定微動,髓內(nèi)釘本身也有一定彈性,對骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋極小。

2.4 順逆行髓內(nèi)釘?shù)倪x擇 主要由骨折部位決定,如果股骨干骨折合并股骨近端骨折選擇長順行髓內(nèi)釘,骨折部位在股骨遠(yuǎn)端則選擇逆行髓內(nèi)釘固定。Papadokostakis等[29]研究了 914例選擇逆行髓內(nèi)釘固定治療的股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折病例,骨折愈合率為 96.7%。

2.5 并發(fā)癥 a)術(shù)中股骨頸骨折或股骨近端、骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)劈裂：此類并發(fā)癥多由術(shù)中操作不當(dāng)所致,術(shù)中仔細(xì)操作避免暴力可避免。b)股骨旋轉(zhuǎn)畸形：股骨旋轉(zhuǎn)畸形在多段骨折中較常見,旋轉(zhuǎn)小于 15°一般無需調(diào)整,但大于 15°易導(dǎo)致股骨頸前傾角改變,易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至股骨頭壞死,必須糾正。c)遠(yuǎn)端鎖定失?。捍它c術(shù)中最常遇到,一般可通過調(diào)整瞄準(zhǔn)器解決,或者通過徒手鎖定完成。d)感染：Haque等[30]一項通過前瞻性研究報告股骨髓內(nèi)釘術(shù)后感染率為3.33%。e)骨折不愈合：上述同一組研究報告股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合率為 1.66%。f)術(shù)后主釘斷釘：股骨髓內(nèi)釘術(shù)后斷釘多系患者不遵醫(yī)囑或長期骨折不愈合患者過早負(fù)重所致。j)脂肪栓塞綜合癥：患者常為全身多處骨折,可通過避免同時完成多處骨折手術(shù)的方法減小其發(fā)生率。h)死亡：對于全身多系統(tǒng)損傷的股骨骨折的患者,內(nèi)固定手術(shù)時間的選擇對降低死亡率至關(guān)重要。Morshed等[31]認(rèn)為手術(shù)推遲至傷后 24h可降低死亡率 50%。

3 鋼板內(nèi)固定治療股骨干多段骨折

股骨干多段骨折鋼板螺釘固定是傳統(tǒng)的治療方法,此法無需昂貴手術(shù)牽引床和 C型臂 X線機(jī),可在各級醫(yī)院開展。較常用的鋼板有加壓鋼板、橋接鋼板、解剖鋼板及 LISS鋼板等。加壓鋼板指 AO組織設(shè)計的動力加壓鋼板等。這種器材具有自身加壓作用,可使骨折間隙縮小 2～3mm,一般置于股骨干外側(cè)即張力側(cè)。預(yù)彎后的鋼板可使骨折斷端充分接觸,加壓固定可使各骨折塊牢固固定,斷端間緊密嵌插接觸,有利于骨折愈合。但由于加壓鋼板對骨折端軸向加壓的同時,鋼板下的骨的血運也遭到破壞,造成局部環(huán)狀皮質(zhì)壞死,需要長時間爬行替代重建血循環(huán),常發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連。橋接鋼板適用于長節(jié)段粉碎性復(fù)雜骨折患者;長解剖鋼板適用于合并干骺端骨折患者,可用于近段也可用于遠(yuǎn)端;微創(chuàng)固定系統(tǒng)是近十余年來 AO/ASIF基于微創(chuàng)技術(shù)理念設(shè)計的新一代接骨板,主要適用于股骨干骺端骨折和接近干骺端的股骨干骨折,有微創(chuàng)及骨折易愈合等特點。

1979年 Ruedi等[32]報道鋼板固定的感染率 8%,不愈合率 14%;與此相比1980年 Winquist等[33]報道閉合髓內(nèi)針固定的感染率 0.5%,不愈合率只有 0.8%;Riemer等[34]報道加壓鋼板固定 141例股骨干骨折的結(jié)果,其中 1/3是開放骨折,平均愈合時間 18周,10例鋼板斷裂且骨折延遲愈合,1例骨不連,1例發(fā)生深部感染。Seligson等[35]回顧了 15例多發(fā)創(chuàng)傷股骨鋼板固定結(jié)果,他們發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率低于髓內(nèi)釘固定術(shù)后。但鋼板固定后骨折不愈合的并發(fā)癥(30%)遠(yuǎn)比髓內(nèi)釘固定者(12%)高。

Krettek等[36]在 20世紀(jì) 90年代提出的微創(chuàng)內(nèi)固定以及 AO/ASIF設(shè)計的 LISS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn),使近干骺端股骨干多段骨折的鋼板內(nèi)固定治療獲得長足進(jìn)展, Schutz等[37]使用 LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折取得良好效果;Kregor等[38]認(rèn)為 LISS鋼板在股骨骨折中最適合的部位為股骨遠(yuǎn)端。

4 問題與展望

近年來,由于內(nèi)固定器械的改進(jìn),手術(shù)技術(shù)的提高以及人們對骨折治療觀念的改變,成人股骨干多段骨折大多手術(shù)治療。但骨折的手術(shù)治療,除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度,有無合并傷及患者的全身情況等因素來考慮外,還需要根據(jù)兩個原則來選擇。一要有足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定材料,使固定后能早期功能鍛煉而不至于在愈合以前發(fā)生彎曲和斷裂;二在固定方法上要具有骨與內(nèi)固定物的分荷負(fù)重和對骨折端有符合生理的生物力學(xué)的壓力刺激,以促進(jìn)骨折的愈合。股骨干多段骨折是一種復(fù)雜骨折,只有根據(jù)每個患者特點和醫(yī)院條件正確的選擇手術(shù)方法和內(nèi)固定材料,同時手術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后細(xì)致觀察才能獲得良好治療。

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