可吸收螺釘內(nèi)固定在治療股骨頭骨折中的臨床應(yīng)用

鄭明偉,譚響,魏文東,王歡,胡小軍

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院骨科,重慶榮昌 402460)

股骨頭骨折是一種特殊類型的骨折,往往需要行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),通常采用松質(zhì)骨螺釘、拉力螺釘,松質(zhì)骨埋入螺釘?shù)冉饘賰?nèi)固定物行內(nèi)固定術(shù),待骨折愈合后再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。我院自 1997年 3月至 2011年 9月應(yīng)用可吸收螺釘內(nèi)固定治療股骨頭骨折 16例,獲得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 16例,其中男 13例,女 3例;年齡 21～ 53歲,平均 31.6歲。致傷原因：交通傷 10例,墜落傷 5例,生活傷 1例,全部為新鮮骨折,均在受傷 2 d內(nèi)就診。

1.2 內(nèi)固定材料 本組患者均選用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料,采用自身增強(qiáng)聚丙交酯全螺紋螺釘為松質(zhì)骨螺釘,其規(guī)格有兩種：直徑 4.5 mm,長(zhǎng)度 25～70 mm;直徑 3.5 mm,長(zhǎng)度 10～45 mm,共 10個(gè)規(guī)格,采用環(huán)氧乙烷消毒,無(wú)菌包裝。

1.3 手術(shù)方法 一般選用硬膜外麻醉,如合并有其他部位損傷者,需要同時(shí)行手術(shù)治療者宜選擇氣管插管全身麻醉;如患者合并有髖關(guān)節(jié)脫位,則先行手法復(fù)位。通常采用前內(nèi)側(cè) Smith手術(shù)切口,合并有髖臼骨折,則采用后側(cè) Gibson或More髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路,探查髖關(guān)節(jié)及其周圍基本情況,以明確股骨頭骨折的類型、髖臼骨折的部位及骨折的粉碎程度、髖臼內(nèi)有無(wú)碎骨塊等。首先用生理鹽水沖洗髖關(guān)節(jié),取出游離小骨塊,骨折復(fù)位,用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定。在 C型臂透視下復(fù)位滿意后設(shè)計(jì)內(nèi)固定鉆孔位置,將股骨頭骨折軟骨面切開(kāi)成“U”型軟骨瓣,將軟骨面掀起,骨鉆盡可能穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),進(jìn)行攻絲,然后用埋入器為可吸收螺釘?shù)穆菝睌U(kuò)出一相應(yīng)空間,選擇合適的可吸收松質(zhì)骨螺釘,在適當(dāng)?shù)呐ちο聰Q入,使螺釘擰入后釘尾約低于股骨頭軟骨面,同法擰入第 2枚可吸收螺釘。進(jìn)一步加強(qiáng)固定,將“U”型軟骨瓣蓋回原處,達(dá)到股骨頭軟骨面平齊狀態(tài)[1]。若軟骨面不帖附,可用生物膠黏貼,一般用 2枚可吸收松質(zhì)骨螺釘固定即可。個(gè)別病例需用 3～4枚可吸收螺釘,以達(dá)到穩(wěn)定骨折塊、防止骨塊旋轉(zhuǎn)的作用。術(shù)后患肢制動(dòng),減少骨折塊之間的剪切力,防止螺釘折斷?；贾掷m(xù)行股骨髁上骨牽引或皮套牽引 5～6周,同時(shí)床上行股四頭肌水平收縮運(yùn)動(dòng)。24h后在患肢持續(xù)牽引狀態(tài)下行主動(dòng)屈髖屈膝活動(dòng),這樣有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨面及骨折處的愈合,防止骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮以及下肢血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生;8周后患肢不負(fù)重扶雙拐下床活動(dòng);3個(gè)月后復(fù)查 X線片,根據(jù)情況,繼續(xù)扶雙拐患肢輕負(fù)重功能鍛煉,并逐漸增加活動(dòng)程度和負(fù)重量。

2 結(jié) 果

本組 16例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間 4個(gè)月～4年 7個(gè)月,平均 16.5個(gè)月。根據(jù)黃相杰等[2]可吸收內(nèi)固定物治療股骨頭骨折的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 10例,良 5例,差 1例,優(yōu)良率為 93.7%。本組病例無(wú)感染、骨折固定失敗、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)定為差的 1例患者系髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折,且髖臼后壁合并有骨折,髖臼行切開(kāi)復(fù)位,重建鋼板內(nèi)固定,股骨頭行可吸收螺釘內(nèi)固定,關(guān)節(jié)囊用可吸收線修補(bǔ)。術(shù)后 1年 DR復(fù)查見(jiàn)患側(cè)股骨頭骨質(zhì)硬化,無(wú)囊性改變。術(shù)后 2年復(fù)查,患者跛行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛,CT診斷為股骨頭壞死,臨床診斷為股骨頭缺血性壞死,4年后行全髖置換術(shù)。

3 討 論

可吸收內(nèi)固定物主要分自身自強(qiáng)聚乙交脂和自身增強(qiáng)聚丙交脂兩種。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,這兩種可吸收內(nèi)固定物具有良好的組織相容性,在骨組織中可完全吸收,主要通過(guò)分解反應(yīng)來(lái)降解,最終分解成為二氧化碳和水[3]?？晌諆?nèi)固定物植入人體后,早期保持一定的強(qiáng)度,大概是松質(zhì)骨的 20～25倍[4],其初始強(qiáng)度可維持 16～ 24周。隨著骨折的逐漸愈合,其強(qiáng)度緩慢降低,生物降解時(shí)間約是機(jī)械強(qiáng)度損失時(shí)間的 5倍。由于其植入人體要 4～12個(gè)月才失去機(jī)械強(qiáng)度,因此適合于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和松質(zhì)骨骨折[5],其完全吸收時(shí)間約為2～4年,既滿足臨床骨折愈合的時(shí)間,又避免了金屬異物帶來(lái)的應(yīng)力遮擋、骨質(zhì)疏松等現(xiàn)象,而且也沒(méi)有股骨頭壞死塌陷,內(nèi)固定物突入關(guān)節(jié)腔的弊端[6]。

可吸收螺釘具有良好的生物相容性,無(wú)毒性、無(wú)刺激、無(wú)腐蝕作用,不引起明顯的抗原反應(yīng)[7],其彈性模量與骨相似,允許骨折斷端有微小活動(dòng),因而起到了動(dòng)力固定作用,有利于骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合[8]。同時(shí),可吸收螺釘不干擾 CT、M RI等影像學(xué)檢查,便于術(shù)中檢查和術(shù)后隨訪觀察。目前,可吸收螺釘已經(jīng)在治療關(guān)節(jié)周圍骨折中得到廣泛應(yīng)用[9]。

應(yīng)用可吸收螺釘治療股骨頭骨折,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,且避免了為取出內(nèi)固定而進(jìn)行的二次手術(shù),免除了對(duì)患者髖關(guān)節(jié)周圍組織再次損傷,降低了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)以及股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。該方法不僅減輕了患者身體上的痛苦,還減輕了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。劉欣偉等[10]等報(bào)道可吸收螺釘治療股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位取得了良好的療效。因此,應(yīng)用可吸收螺釘治療股骨頭骨折是可取的。

髖關(guān)節(jié)大而深,股骨頭骨折系髖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其治療目標(biāo)是盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和臼頭的對(duì)應(yīng)解剖關(guān)系,最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。應(yīng)用 SR-PLLA治療股骨頭骨折應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好,宜在傷后 3d內(nèi)進(jìn)行[11];b)關(guān)節(jié)面應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位[12];c)可吸收螺釘需用埋頭器埋于軟骨下面,以避免螺釘尾帽不能吸收,掉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13];d)鉆孔方向應(yīng)精確設(shè)計(jì),需鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),攻絲長(zhǎng)度應(yīng)大于內(nèi)固定植入物長(zhǎng)度;e)擰釘時(shí)循序漸進(jìn),不可用力過(guò)猛,以免釘尾被擰斷;f)術(shù)后采用適當(dāng)制動(dòng)措施,對(duì)于 Pinkin分型為Ⅰ、Ⅱ型的股骨頭骨折[14]在術(shù)后行皮套牽引患肢 4～6周;Ⅲ型的股骨頭骨折在術(shù)后行股骨髁上骨牽引 4～6周,牽引重量為體重的 1/8,據(jù)術(shù)中所觀察到的患者股骨頭骨折嚴(yán)重程度以及術(shù)中復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定滿意程度而定;對(duì)于Ⅳ型的股骨頭骨折則不宜行可吸收螺釘內(nèi)固定治療;g)活動(dòng)程度應(yīng)根據(jù) DR或 M RI檢查情況逐漸加量。當(dāng)然,可吸收螺釘?shù)膹?qiáng)度也是有限的,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證,對(duì)于股骨頭粉碎性骨折、髖臼受損嚴(yán)重患者,可吸收螺釘內(nèi)固定材料應(yīng)慎重使用。在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),要同時(shí)準(zhǔn)備金屬螺釘以備必需之用,以預(yù)防可吸收釘達(dá)不到有效固定時(shí)出現(xiàn)的尷尬局面[15]。

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