方雪梅

(江蘇省南通市海安縣人民醫(yī)院五官科,江蘇海安,226600)

本院1998年1月～2010年12月收治喉癌30例,根據(jù)病理類(lèi)型、生長(zhǎng)部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,采用了不同的手術(shù)方式,術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù),病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房,并指導(dǎo)發(fā)音,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例,男24例,女6例;年齡40～71歲,平均56.5歲。其中術(shù)前活組織病理檢查報(bào)告,鱗癌24例,腺癌4例,低分化癌2例。根據(jù)TNM 分期[1],Ⅰ期7例(聲門(mén)上型3例,聲門(mén)型4例),Ⅱ期9例(聲門(mén)上型3例,聲門(mén)型 6例),Ⅲ期11例(聲門(mén)上型2例,聲門(mén)型 8例,聲門(mén)下型1例),Ⅳ期3例(聲門(mén)上型1例,聲門(mén)下型2例);伴有高血壓病3例,慢性支氣管、阻塞性肺氣腫病2例。

1.2 手術(shù)方法

Ⅰ期聲帶癌先作氣管切開(kāi),然后行半喉切除術(shù)共3例;Ⅰ～Ⅱ期聲門(mén)上型癌先行氣管切開(kāi)術(shù)再行水平半喉切除術(shù)共6例;全喉切除術(shù)+頸廓淋巴結(jié)清掃術(shù)15例;全喉切除+食管、氣管造瘺術(shù)6例。

1.3 結(jié)果

30例喉癌患者手術(shù)全部成功,無(wú)并發(fā)癥,發(fā)聲質(zhì)量滿(mǎn)意。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:喉癌患者在術(shù)前大都認(rèn)為頭頸部手術(shù)具有很大的破壞性,普遍存在擔(dān)心術(shù)后發(fā)音、呼吸功能障礙以及腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的焦慮心理。耐心細(xì)致地向患者解釋手術(shù)的安全性,將患者安排在恢復(fù)較好的患者病房中或者向他們介紹喉癌術(shù)后生活質(zhì)量較好的典型病例,消除患者焦慮、恐懼心理,使他們有足夠的思想準(zhǔn)備配合好手術(shù)治療。通過(guò)上述護(hù)理措施,全部患者能以積極的心態(tài)去接受手術(shù)。

術(shù)前常規(guī)護(hù)理:術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身常規(guī)檢查,記錄生命體征;術(shù)前日抽血做血交叉配血,以備術(shù)中急用;術(shù)前控制原發(fā)病;如血壓高者予以降壓治療,慢性支肺氣腫患者予抗炎平喘藥物應(yīng)用;對(duì)吸煙者勸其戒煙,并訓(xùn)練深呼吸,指導(dǎo)咳嗽及床上大、小便。術(shù)前備皮、插胃管、導(dǎo)尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后監(jiān)護(hù):①氣管切開(kāi)、術(shù)后出血壓迫氣管等因素的影響。喉癌手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)影響最大,可導(dǎo)致肺不張、肺部感染,使肺通氣和換氣功能障礙。術(shù)后密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度,咳嗽及氣管分泌物的多少、性狀等,并鼓勵(lì)患者做深呼吸,指導(dǎo)有效的咳嗽、排痰方法。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),28例患者術(shù)后呼吸平穩(wěn);1例患者因出血壓迫致呼吸困難,由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予拆線(xiàn)止血,重新縫合,呼吸困難得以排除;1例患者全喉切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后,呼吸困難,口唇青紫,氧飽和度60%左右,胸片檢查示左側(cè)氣胸,立即作胸腔閉式引流,呼吸困難得以緩解。②心率和血壓的監(jiān)護(hù)。麻醉和手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制可延至術(shù)后一段時(shí)間。因此,術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律和血壓的變化。術(shù)前有3例高血壓患者,由于疼痛情緒不穩(wěn),致血壓升高,及時(shí)予以降壓。有1例術(shù)后第3天開(kāi)始血壓下降為(90～80)/(60～55)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胃液回抽有咖啡色液體,考慮為全喉切除+頸廓清掃術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,予立即輸血,應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑、奧美拉唑等,出血停止后血壓又恢復(fù)正常。

切口護(hù)理:喉癌切口較大,尤其是全喉切除+頸廓清掃術(shù)更大,有可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面滲血,30例患者全部采用負(fù)壓吸引引流,有1例患者因引流管堵塞,致使創(chuàng)面皮下、頸部及肩部皮下淤血,由于及時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)積極抗炎、止血?jiǎng)?yīng)用,都能吸收并未感染。因此,維持負(fù)壓引流效果十分重要,不但注意觀察記錄引流液的色、量,并要檢查負(fù)壓引流器是否漏氣,及時(shí)傾倒引流瓶?jī)?nèi)液體,保持引流管通暢,并觀察創(chuàng)面滲血及切口疼痛情況。通過(guò)觀察,一般術(shù)后24 h引流液最多,72 h幾乎停止,可以拔管。術(shù)后數(shù)天氣管口周?chē)つw有些水腫是常見(jiàn)現(xiàn)象,若傷口愈合良好,可6 d后間斷拆線(xiàn),8 d后拆除全部。若傷口有明顯炎癥,除加強(qiáng)抗炎還可提前拆線(xiàn),延長(zhǎng)拔除引流條和增加換藥次數(shù)[2]。

氣管切開(kāi)的護(hù)理:保持室內(nèi)溫度22℃,濕度60%～70%。氣管口覆蓋濕紗布,并及時(shí)向氣管內(nèi)滴藥,滴藥時(shí)沿氣管內(nèi)套管壁輕輕滑下,以不引起患者嗆咳為宜。一般用0.45%氯化鈉溶液,每2 h滴液1次(一般 1～2滴/次,但宜根據(jù)痰液稀稠增減稀釋液滴入量),以利于稀釋痰液,使呼吸道分泌物易咯出者,預(yù)防肺部感染[3]。不易咯出者及時(shí)吸出痰液,分泌物黏稠不易吸出者,可用霧化吸入2次/d,或者向氣管內(nèi)滴入生理鹽水250 mL+慶大霉素8萬(wàn)U+糜蛋白酶1支。氣管內(nèi)吸引時(shí)動(dòng)作要輕,以免損傷黏膜,吸引管1次一更換,吸引盤(pán)要保持無(wú)菌,氣管導(dǎo)管每8 h消毒更換1次、氣管敷料換1次,有污染時(shí)要及時(shí)更換敷料。經(jīng)常檢查套管固定情況,防止脫出,在作閉管試驗(yàn)時(shí),注意有無(wú)呼吸困難,血?dú)夥治鲇袩o(wú)變化,如果沒(méi)有即可拔管。

對(duì)全喉切除后造瘺口的護(hù)理:每班換藥,觀察造瘺口有無(wú)紅腫疼痛,1例患者術(shù)后7天左右出現(xiàn)造瘺口處疼痛后并有膿溢出,作細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌后,換藥4次/d,局部用過(guò)氧化氫沖洗,利福平眼水滴敷,加壓包扎,1周后感染控制,所以全喉切除最怕切口感染造成咽瘺,術(shù)后密切觀察切口疼痛,分泌物的性質(zhì),生命體征變化,適時(shí)用分泌物作細(xì)菌培養(yǎng),選擇敏感的抗生素,一般造瘺口在2周左右可以間斷拆線(xiàn),拆線(xiàn)前囑患者慢飲生理鹽水20 mL,觀察造瘺口有無(wú)液體溢出。

滿(mǎn)足患者的心理所需:9例患者行氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)后由于氣管切開(kāi),患者暫無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言與他人交流,特別全麻清醒后,突然發(fā)現(xiàn)自己不能發(fā)音表現(xiàn)出急躁、沮喪,甚至失智的心理狀態(tài),Danker等[4]根據(jù)綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)調(diào)查喉癌術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)約1/3的患者焦慮和抑郁得分增長(zhǎng)。針對(duì)這種現(xiàn)象,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)深入病房正確引導(dǎo)患者,爭(zhēng)取家屬密切配合,讓其最親近的人守護(hù)在身旁及時(shí)給予安慰,囑其用手寫(xiě)的方式與他人交流,以滿(mǎn)足患者生理所需。

呃逆的護(hù)理:30例喉癌患者術(shù)后,有6例出現(xiàn)不同程度的呃逆現(xiàn)象,往往在鼻飼流質(zhì)后出現(xiàn)的。呃逆是由于膈神經(jīng)受刺激而引起的膈肌不自主的痙攣性收縮,輕者肌肉注射安定10 mg、654-210 mg,重者針灸天突、膻中、膈俞、肉關(guān)等穴位[5]后好轉(zhuǎn)。

2.3 發(fā)音訓(xùn)練

喉癌患者的術(shù)后發(fā)聲功能的保留與否,聲音的質(zhì)量,可懂度是術(shù)者和患者雙方共同關(guān)心的話(huà)題[6]。術(shù)后都要經(jīng)過(guò)語(yǔ)言治療和語(yǔ)言訓(xùn)練,才能使患者獲得良好的語(yǔ)言功能。Braz等[7]調(diào)查研究了14例全喉切除患者和16例喉切除患者,發(fā)現(xiàn)雖然采用不同的術(shù)式,但患者表現(xiàn)出相似的但不同程度的機(jī)體困難,如情感困難、吞咽困難、言語(yǔ)困難等。所以術(shù)后適時(shí)訓(xùn)練發(fā)音十分重要。半喉切除者,術(shù)后1周可以發(fā)聲,起初時(shí)間10 min,每2 h 1次,為低頻聲、發(fā)音1周改為持續(xù)30 min左右,每2 h 1次,為中頻聲,無(wú)特殊情況2周后可作一般談話(huà)。半喉切除者共9例,半年復(fù)查發(fā)音良好;全喉切除術(shù)后的患者可練習(xí)用食管貯氣,空氣的注食管入口部,由咽肌的收縮,代替聲帶振動(dòng),可以發(fā)出咽食管音;全喉切除后行食管氣管造瘺術(shù)(發(fā)音管術(shù))即要?dú)夤茉炜诘暮蟊谂c食管的前壁面造瘺,以肌黏膜瓣縫合成管道,可引氣流到咽食管腔發(fā)音,再由后、軟腭的協(xié)調(diào)作用,經(jīng)耐心進(jìn)行訓(xùn)練,一般術(shù)后2周開(kāi)始發(fā)音由數(shù)字、單字而逐漸學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單日常用語(yǔ)[8]。本組4例全喉切除患者半年后復(fù)查能作一般低聲交流。

通過(guò)對(duì)30例喉癌患者的護(hù)理我們體會(huì)除積極做好心理護(hù)理,各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理、術(shù)后監(jiān)護(hù)、切口護(hù)理外,加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練是非常重要的,這是手術(shù)成功,提高術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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