張 芳,蔡小琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院,江蘇泰興,225400)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者重要的血管通路,正常的血管通路可以保證血流量至少達(dá)250～300 mL/min[1],然而實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有一部分患者由于各種原因?qū)е聝?nèi)瘺血管局部狹窄,血流量不足,從而影響透析效果,如何做好內(nèi)瘺的護(hù)理,延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命是每個(gè)透析室護(hù)士需要重視的問(wèn)題。為此作者通過(guò)對(duì)本院血液凈化中心行維持性血液透析治療發(fā)生慢性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的15例患者,采取不同的穿刺技巧和切實(shí)有效的護(hù)理對(duì)策使狹窄的內(nèi)瘺逐漸擴(kuò)張,延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇本院血液凈化中心2005年1月～2009年12月使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持新血液透析治療發(fā)生慢性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者15例,其中男性6例,女性9例。吻合口部位靜脈狹窄2例,距吻合口1～4 cm,靜脈狹窄6例(其中狹窄長(zhǎng)度<1.5 cm 的4例,狹窄長(zhǎng)度>1.5 cm的2例),距吻合口4 cm以上靜脈狹窄7例。內(nèi)瘺使用時(shí)間8個(gè)月～10年,每周透析2～3次。臨床主要表現(xiàn)為血流量<150 mL/min,1個(gè)月以上,穿刺針前端血管明顯吸癟。內(nèi)瘺彩超提示:橈動(dòng)脈通暢,吻合口上端靜脈明顯狹窄。

1.2 穿刺技巧

穿刺前應(yīng)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的部位、長(zhǎng)度、管徑的大小,可先予熱敷狹窄部位使血管充分?jǐn)U張并摸清血管走向,切勿盲目進(jìn)針。

對(duì)狹窄部位在吻合口上1～4 cm且狹窄長(zhǎng)度<1.5 cm的患者,采用常規(guī)內(nèi)瘺穿刺針由狹窄的近心端進(jìn)針,針尖穿過(guò)狹窄部位,切勿穿破血管,定點(diǎn)穿刺5～6次待狹窄部位逐漸擴(kuò)張后常規(guī)階梯式穿刺。

對(duì)狹窄部位距吻合口1 cm以上,狹窄長(zhǎng)度>1.5 cm的患者,采取由狹窄的遠(yuǎn)心端開(kāi)始穿刺,定點(diǎn)穿刺3～4次,依次向上0.5 cm逐漸將狹窄的部位擴(kuò)張。

對(duì)于吻合口狹窄的患者,常規(guī)階梯式穿刺,主要依賴(lài)護(hù)理干預(yù)(除常規(guī)鍛煉內(nèi)瘺側(cè)肢體,可沖擊式指壓瘺口上方)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 掌握正確的穿刺技巧

根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的部位、長(zhǎng)度選擇不同的穿刺方法,穿刺前先熱敷狹窄部位使血管充分?jǐn)U張,保證穿刺一次成功,避免穿破血管引起血腫而加重狹窄。

2.2 定期按常規(guī)穿刺方法在內(nèi)瘺狹窄的上方離心方向行動(dòng)脈穿刺

上機(jī)前將0.9%生理鹽水預(yù)沖好的血路管的靜脈端連接動(dòng)脈穿刺針,讓生理鹽水快速通過(guò)穿刺針注入狹窄部位,可起到局部擴(kuò)張作用[2]。

2.3 預(yù)防和及時(shí)處理透析中低血壓

因?yàn)榈脱獕褐卵髁繃?yán)重不足,靜脈血管塌陷,血管內(nèi)皮緊貼穿刺針頭,反復(fù)抽吸致使血管內(nèi)皮損傷,管壁增厚,管腔狹窄。所以對(duì)透析中出現(xiàn)低血壓的患者應(yīng)及時(shí)處理,如輸注生理鹽水,推注50%的葡萄糖溶液;對(duì)透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓的患者,精確掌握其干體重,使患者透析間期體重增加不超過(guò)干體重的4%～5%,從而減少低血壓的發(fā)生率[3],必要時(shí)采用可調(diào)鈉透析[4]。

2.4 采用雙向回血方法進(jìn)行回血

透析結(jié)束時(shí),常規(guī)采用雙向回血方法進(jìn)行回血,即停止血泵利用重力作用將動(dòng)脈管路前段的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi),夾閉動(dòng)脈夾子再開(kāi)啟血泵用生理鹽水將管路和透析器里的血液回輸體內(nèi)。此回血方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有一定的保護(hù)作用,明顯延長(zhǎng)透析患者內(nèi)瘺的使用壽命[5]。

2.5 做好下機(jī)后穿刺點(diǎn)的壓迫

合理的止血是包扎時(shí)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間的關(guān)鍵之一[6]。透析結(jié)束后用創(chuàng)可貼護(hù)針眼,再用無(wú)菌紗布?jí)浩?最好是由護(hù)士手把手教會(huì)及家屬用手壓迫10～15 min,力度以不出血及能捫及血管震顫為宜,確認(rèn)止血后稍作固定。

2.6 加強(qiáng)宣教

囑患者做好內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)和鍛煉,透析后24 h局部行濕熱敷并涂喜療妥軟膏按摩;用手捏橡皮健身球3～4次/d,10 min/次;也可用止血帶在內(nèi)瘺狹窄的上方加壓至靜脈中度擴(kuò)張并做握拳運(yùn)動(dòng)5～10 min/次,3次/d;對(duì)瘺口狹窄者可沖擊式指壓瘺口上方。

3 結(jié) 果

15例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺慢性狹窄患者(血流量<150 mL患者,1個(gè)月以上)通過(guò)有效的穿刺方法和護(hù)理干預(yù),有9例狹窄的內(nèi)瘺逐漸擴(kuò)張,血流量達(dá)250 mL/min左右,再次使用平均2年以上,2例吻合口狹窄者血流量達(dá)200 mL/min左右,使用不到1年閉塞,再次行造瘺術(shù)。

4 討 論

血液透析作為終末期腎衰竭患者的腎臟替代手段應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年的歷史。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療保健制度的不斷完善,有能力維持血液透析的患者不斷增加。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最主要的血管通路,被稱(chēng)之為透析患者的生命線,是延長(zhǎng)透析患者生命的重要保證。但臨床上常常因各種原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄、閉塞而失去功能使透析無(wú)法正常進(jìn)行。因此如何維護(hù)功能良好的血管通路,延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命保證透析計(jì)劃的實(shí)施,已成為從事血液透析工作的醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題之一[7]。由于血透患者的不斷增多,新進(jìn)血透室的護(hù)士也相應(yīng)增加(本院2006年～2010年血透室新進(jìn)護(hù)士13名),她們初步接觸大號(hào)穿刺針,穿刺經(jīng)驗(yàn)不太豐富,技術(shù)欠缺,心理上存在緊張和恐懼,為了一次性穿刺成功,讓患者產(chǎn)生信任感,專(zhuān)找那些血管充盈比較好的部位進(jìn)行區(qū)域穿刺,結(jié)果使患者的內(nèi)瘺出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,有報(bào)道稱(chēng)區(qū)域穿刺1年后血管瘤形成和血管狹窄均高達(dá)100%[8]。這就要求護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士對(duì)新進(jìn)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn),學(xué)習(xí)正確的內(nèi)瘺穿刺方法,減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)血透室護(hù)士必須具備高度的責(zé)任心,正確使用內(nèi)瘺,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),密切監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能,發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥要及時(shí)處理。在日常護(hù)理工作中不僅要從建立內(nèi)瘺的術(shù)前術(shù)后宣教開(kāi)始,使患者樹(shù)立強(qiáng)烈的保護(hù)意識(shí),更要從內(nèi)瘺的穿刺技巧和護(hù)理方法給予足夠的重視。實(shí)踐證明良好的穿刺技巧和切實(shí)有效的護(hù)理干預(yù),能使狹窄的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺逐漸擴(kuò)張,達(dá)到滿意的血流量,延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命,減輕了患者的痛苦。

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