馮志平,沈麗達(dá),謝 琳

(云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科,云南昆明,650118)

患者為男性,60歲,1993年11月因右上腹間歇性疼痛1月余入院,彩超檢查提示:膽管壺腹部占位性病變。行剖腹探查術(shù),術(shù)后病理結(jié)果:膽管壺腹部高分化腺癌。術(shù)后行多周期絲裂霉素(MMC)、5-氟尿嘧啶(5-Fu),阿霉素(ADM)化療。2007年7月發(fā)現(xiàn)左足跟外緣皮膚隆起,局部潰瘍伴疼痛。行左足跟皮膚局部病灶切除術(shù),術(shù)后病理結(jié)果:左足跟皮膚鱗癌。2009年12月出現(xiàn)咳嗽,晨起多咯白色粘液痰,偶帶暗紅色血絲,未予以重視。至2010年6月咳嗽癥狀加重,伴胸悶,氣促。胸部CT提示:右肺下葉7.2 cm×7 cm占位,左肺下葉4.5 cm×5 cm占位,左側(cè)胸腔少量積液并部分包裹,縱膈淋巴結(jié)增大1.5 cm×2 cm。纖維支氣管鏡取材活檢提示:(右肺)低分化鱗癌。2010年7月行肺部腫塊穿刺活檢病理結(jié)果:原發(fā)(右肺)低分化鱗癌。行紫杉醇聯(lián)合順鉑化療2周期后復(fù)查胸部CT提示:右肺下葉腫瘤縮小至3.4 cm×4.2 cm,左肺下葉腫瘤1.9 cm×2.5 cm,縱隔淋巴結(jié)腫大。但患者由于經(jīng)濟(jì)條件受限未及時(shí)返院,2010年12月7日再次返院后,繼續(xù)予紫杉醇聯(lián)合順鉑化療2周期,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制。于2011年3月7日復(fù)查胸部CT提示:右肺下葉腫瘤較前增大至5.6 cm×6 cm,左肺下葉腫瘤增大至3.5 cm×4 cm,縱隔淋巴結(jié)較前增大。建議行手術(shù)切除,但患者拒絕手術(shù)。遂于2011年2月20日～3月6日雙肺行伽馬刀放射治療,左肺病灶總劑量為33 Gy,右肺病灶總劑量為40 Gy。2011年5月復(fù)查CT示:雙肺紋理增多增粗,右肺下葉腫瘤縮小至3.6 cm×3 cm,左肺下葉腫瘤縮小至2.2 cm×2.5 cm,縱隔淋巴結(jié)腫大。2011年8月再次復(fù)查CT示:雙肺紋理增多紊亂,部分模糊,雙肺各葉段肺實(shí)質(zhì)區(qū)未見異常密度影,縱膈各區(qū)未見占位性病變,胸膜腔未見積液。目前患者一般情況良好。

討論:多原發(fā)惡性腫瘤(MPMNs)是指同一宿主單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)惡性腫瘤。自1879年Billroth報(bào)道首例多重癌至今已有100多年歷史,在1889年他又率先提出了MPMNs的診斷標(biāo)準(zhǔn),并于1932年由Warron和 Gates對(duì)其進(jìn)行了修改,提出了MPMNs新的診斷標(biāo)準(zhǔn):①每一腫瘤必須由組織學(xué)診斷為惡性腫瘤;②每一腫瘤均具有各自的病理形態(tài);③每一腫瘤發(fā)生在不同的部位,且兩兩不連續(xù);④排除互為轉(zhuǎn)移的可能性。修改后的新標(biāo)準(zhǔn)更加全面、精確、明了,并得到國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的傾向與廣泛認(rèn)同。目前,根據(jù)腫瘤數(shù)目多少,可將 MPMNs分為二重癌、三重癌等;根據(jù)發(fā)病時(shí)間,又可將其分為同時(shí)性MPMNs和異時(shí)性MPMNs 2種,對(duì)于異時(shí)性 MPMNs,其時(shí)間間隔至今尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)報(bào)道一般以半年為限。MPMNS在臨床中較為少見,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MPMNs發(fā)生率為 2%～13.5%,國(guó)內(nèi)報(bào)道0.52%～2.4%,其中三重癌尤為少見。MPMNs的發(fā)病原因尚不十分明確,目前一般認(rèn)為與下列因素有關(guān):①個(gè)體易感性與癌基因:研究表明,有腫瘤家族史的人群MPMNs發(fā)病率較無(wú)腫瘤家族史的人群更高;②機(jī)體免疫功能缺陷:良好的免疫功能可減慢腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。因此,MPMNs多見于免疫力較差的老年人;③醫(yī)源性損傷:正常的手術(shù)、放療、化療等治療手段的應(yīng)用,使得患者免疫功能受到不同程度的損傷,導(dǎo)致其對(duì)周圍環(huán)境中致癌因子的敏感性增強(qiáng),此類報(bào)道并不罕見;④其他因素:如患者本身不良的生活習(xí)慣,包括吸煙、酗酒、高脂肪及高熱量飲食等;以及周圍環(huán)境的污染、氣候變化異常,以及患者本身的職業(yè)因素環(huán)境等均是導(dǎo)致MPMNs發(fā)生率增加的因素。

本例患者從1993年診斷膽管壺腹部高分化腺癌至今18年,其惡性腫瘤分別發(fā)生于膽管,足跟皮膚和肺。其發(fā)生三重癌的原因,可能與其本身癌基因的缺陷,以及隨著年齡增大機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。同時(shí)患者先后用過(guò)多種化療藥物,也不排除這些藥物有參與誘發(fā)二重或三重癌的可能。