王海銘 ，康 靜

（1.山西中醫(yī)學院，山西太原030024； 2.山西省文水縣中醫(yī)院，山西 文水032100；3.山西省人民醫(yī)院，山西太原030012）

“陽常有余”是金元四大家之一朱震亨的理論，而“陽非有余”是明代醫(yī)家張景岳的觀點，這兩個看似相反的觀點多年來在臨床診療中都發(fā)揮著重要的指導作用，讓中醫(yī)學者倍感困惑，因此我們有必要對此進行深入的探討，以求甚解。

1 朱震亨“陽常有余”論

朱震亨為河間學派與易水學派之集大成者，學術上秉承了劉完素“五志過極皆能化火”的思想，并受易水學派“火與元氣不兩立，一盛并有一衰”的影響，形成了將火熱論與臟腑辨證緊密結合的新的理論體系。素以“相火論”和“陽常有余而陰不足論”聞名。其中“陽常有余而陰不足論”是朱氏闡述人體陰陽的基本觀點。朱氏認為“陽有余而陰不足”是自然界的普遍現(xiàn)象。并以《素問》：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)，故陽道實而陰道虛”為主要立論依據(jù)，在《格致余論》中指出：以天地而論，天大屬陽，而地小屬陰；以日月而言，日恒圓屬陽，月常缺屬陰。說明自然界普遍存在著“陽有余而陰不足”的現(xiàn)象。且從天體的運行聯(lián)系到人體的生理變化，認為“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余而血常不足?！辈⑦M一步用天癸的盛衰來論述此觀點，認為陰成難而陰衰易，陽氣在人未成之前已有，陰則在出生后才有，于二七、二八而天癸至，于七七、八八經(jīng)斷精絕，人身已無多余的陰精外泄來充分說明“陽常有余而陰不足”的道理。

在病理上，朱氏同樣強調(diào)“陽常有余而陰不足”，如提出“氣有余便是火”的觀點，認為“五志之動，皆能生火”“五志各有火，五志激之，其火隧起，諸寒為病，必自犯寒氣，口得寒物，乃得病寒，非諸火病自內(nèi)作，氣之病寒者，十無一二?！痹谥委熒习炎剃幗祷鹱鳛橹匾闹委煼椒ǎ佯B(yǎng)陰抑陽作為貫穿于人生從少壯到衰老全過程的主要攝生原則。這一理論被廣泛用于臨床實踐中。如其對消渴病的辨析，在《丹溪心法治要》中指出：消渴之證乃三焦受邪也，其中“氣實血虛，陽余陰虧”是它的發(fā)病基礎［1］。在用藥上最忌溫燥傷陰，擅用四物湯治療陰虛虛勞之證［2］，對痹癥、產(chǎn)后病等的治療都側重于陰血虧虛的病機論治［3］，其創(chuàng)制的大補陰丸、虎潛丸至今為臨床所習用，頗有驗效，充分印證了朱氏理論與實踐的高度統(tǒng)一性。

由此可見，在生理上，朱氏按照天人相應的整體觀念提出“陽常有余而陰不足”的觀點，是指在人體內(nèi)部陰陽的主次從屬地位而言，并非是重陰輕陽，反而是看到了陽氣相對于陰精而言的重要地位，如同日月的關系。而在病理上，陽常有余實際上是“六氣皆能化火”“五志過極皆為熱甚”理論的漸變，而由于心君不寧，七情所感引動的“相火妄動”是導致陰精耗損，身體衰老的重要原因，故設立了滋陰降火的治療原則，而這一點在臨床治療中是頗有驗證的。

2 張景岳“陽非有余”論

張景岳是明代醫(yī)學大家，對《內(nèi)經(jīng)》、《易經(jīng)》深有研究，40歲以后辨明諸家學說的得失，尤其反對朱丹溪的“陽常有余”之說，主要從形氣、寒熱、水火之辨三方面論述了人體陽氣的重要性，并提出了“陽非有余”的觀點。張氏認為陰陽兩方以陽為主。萬物之生由乎陽，萬物之死也由乎陽，陽來則生，陽去則死，而一旦人死，身冷如冰，是形雖在而陽已去。這種“陽脫在前而陰留在后的”情況，正是陽非有余的結局，故陽唯畏其衰，陰唯畏其盛。其二，春生夏長，顯示著陽熱的生化萬物，秋收冬藏，象征著陰寒的缺乏生機，說明了陽氣的重要性。其三，水火方面，天一者，天之一也，一即陽也，無一則止于六耳，故水之生物，賴于此一也，水之化物，也賴于此一也。說明了水之所以化物、生氣，唯賴水中之陽氣。并以：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”為主要立論依據(jù)，強調(diào)了陽氣對人體尤為重要，唯恐其不足也，并非有余。同時從陰陽互根的角度指出，陽盛則精血生，陽衰則精血也衰，如果陰不足，顯然精血也不足，又怎么能是陽有余呢？對于朱丹溪以天癸的來遲去早作為重要的論據(jù)，認為“但見陰陽之一竅，未見陰陽之全體”，屬于天癸的陰精是由“天一之陽氣”所化生，天癸的來遲正是由于陽氣生機的未至，天癸的去早，也是由于陽氣生機之早衰，故有失偏頗。

張氏在重視陽氣的同時，也強調(diào)了陰的重要地位，“蓋陰不可無陽，非氣則無以生形也，陽不可無陰，非形無以載氣也，故物之生也，生于陽，物之成也，成與陰，此所謂元陰元陽，亦真精真氣也”，所以認為陽非有余，陰亦屬不足。

在治療中，張氏善辨虛寒，擅用溫補，并反對以苦寒滋陰，對于糾正寒涼時弊起了很大作用。學術上認為既然陽非有余則當慎用寒涼攻伐，陰常不足則側重于滋補精血。尤其重視“陰陽互根，精氣互生”的理論基礎，他所創(chuàng)制的左歸丸、左歸飲、右歸丸、右歸飲，至今為臨床所習用?？傊?，他認為：生命之本，本于命門，所以治病求本，當從一身化源所出的命門著手，才能從根本上解決問題［4-5］。與朱氏之“氣有余便是火”不同，張氏治病偏重于扶正，故隸屬于溫補派。苑立博等［6］以《景岳全書》中所載治胃脘痛的131首方劑為依據(jù)，通過頻數(shù)表對其用藥頻次、藥物功效及藥物性味歸經(jīng)進行統(tǒng)計分析，結果顯示：補虛藥所占比例最高，為17%；在藥性上使用最多的是溫性藥，占總用藥的52.83%；而在藥味上使用最多的是辛味藥及甘味藥，分別占總用藥的38.23%及27.52%。唐偉華［7］以《景岳全書》中所創(chuàng)的 286 首新方為研究目標進行頻次排序統(tǒng)計得出了同樣的結論，從而驗證了其治療上偏重于溫補的臨床用藥風格。

3 溫陽與滋陰的科學內(nèi)涵

現(xiàn)代科學早已明確，機體內(nèi)的能量有兩種存在形式，一種是在ATP中存在的自由能，另一種就是熱能。自由能供給機體的各種生理活動需要，熱能主要是維持體溫的平衡。在中醫(yī)學中有一對概念可以類比自由能和熱能，就是元氣與火。而機體的總能量是一致的，熱能與自由能之間需要維持一定的比例，在病理狀態(tài)下，熱能增多則自由能減少，故曰：“壯火食氣”，反之自由能增多則熱能減少，故曰“甘溫除大熱”。故補充元氣意味著自由能的增加，但病理狀態(tài)下的機體狀況是很復雜的，總是處于正邪相爭，虛實夾雜的過程中。也就是說，有自由能的減少，也必然會有熱能的增加。因此臨床衡量的標準在于：疾病的主要矛盾是以熱能增加為主，還是自由能的減少為主，從而決定了滋陰與溫陽的側重點，但總不離“陰中求陽，陽中求陰”的原則。江海濤等學者也認為溫陽派的目的是補充機體的總能量，而滋陰派的目的是避免機體太多能量用于產(chǎn)熱而發(fā)生“壯火食氣”，兩者的目的都是為了產(chǎn)生更多的自由能，從而維持機體的健康［8］。從分子生物學的角度來看，正調(diào)控基因?qū)訇?，負調(diào)控基因?qū)訇帲?］，故治療上也當有異曲同工之妙。關鍵在于辨證施治，陰陽本可互根，不同的出發(fā)點，在復雜的機體反應中，其最終的穩(wěn)態(tài)可能是一致的。因此縱觀古人之用方，法不離陰陽，從桂枝，白芍的配伍以調(diào)和營衛(wèi)，到生姜大棗的固護胃氣，到用于治療陽氣久虛的附子湯、真武湯，到用于治療陰虛內(nèi)熱的黃連阿膠湯之類均需酌加滋陰之品。而對于陽氣暴虛者，邪實壅盛者則另當別論。因此種情形當以救急為主，不可加滋陰之品而圖緩治。

綜上所述，“陽常有余”論與“陽非有余”論均有其獨特的理論價值，因其出發(fā)點不同故貌似矛盾，其實均不離岐黃本義，在臨床中均有很好的指導意義。張氏強調(diào)“陽非有余，陰也不足”的觀點是從人體精氣總量的角度出發(fā)來論陰陽，與朱氏之出發(fā)點并不相同。且朱氏之“陽常有余”，更多是指病理狀態(tài)下的邪氣而言。故均有其合理性。但在治療上確有不同之處，溫補法與滋陰瀉火法的偏重，至今仍為臨床所困惑。溫病派的“重陰”與溫陽派“護陽”的矛盾，在于二者在臨床均有驗效，寒溫統(tǒng)一論的進展，至今未見分曉。筆者認為總體上應屬于治療方面所選擇的不同角度的問題。而中醫(yī)的發(fā)展必然要建立在理論的創(chuàng)新基礎之上，因此發(fā)皇古義，勤求古訓是我們首先要做的，唯此才能在繼承中求發(fā)展，在繼承中求前進。

［1］徐麗林.朱丹溪陽有余陰不足論對現(xiàn)代糖尿病論治的啟示［J］.中醫(yī)藥通報，2009，8（1）：42.

［2］張霆，楊海燕.朱丹溪用藥規(guī)律及其特色探秘［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2002，20（7）：46.

［3］姜德.運用方劑計量學探討朱丹溪學術流派特點［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2008.

［4］任應秋.中醫(yī)各家學說［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1986：131.

［5］謝文英.張介賓的陰陽論探析［J］.中國實驗方劑學雜志，2006，12（3）：52-53.

［6］苑立博，方向明.《景岳全書》胃脘痛用藥規(guī)律研究［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2009，28（2）：9-11.

［7］唐偉華.張景岳方劑用藥特點研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2010.

［8］江海濤.寒溫統(tǒng)一新論［J］.山西中醫(yī)，2010，26（2）：60.

［9］王米渠.中醫(yī)分子生物學［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：16.