陳嘉波，楊體泉，王雙全

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的先天畸形，手術是惟一的治療方法，能否正確選擇手術方式是影響手術成功率的首要因素［1］。約65%的尿道下裂無陰莖下曲或合并輕度陰莖下曲，其常用手術方式包括尿道口前移(MAGPI)術、尿道口基底皮瓣(Mathieu)術、加蓋島狀皮瓣(Onlay)術、尿道板縱切卷管(Snodgrass)術等［2］，其臨床特點和適應證各異。2005年9月～2011年12月，我院共收治無明顯陰莖下曲尿道下裂患者210例，分別行MAGPI、Mathieu、Onlay及Snodgrass手術?，F(xiàn)對其臨床特點和療效進行分析，旨在總結該型尿道下裂手術方式的選擇規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 同期收治的無明顯陰莖下曲尿道下裂患兒210例，均為首次手術，年齡1～17歲，中位年齡3歲2個月。尿道口位置為陰莖頭型24例、冠狀溝型33例、陰莖體型153例，無陰囊及會陰型病例。

1.2 手術方式及治愈標準 24例陰莖頭型患者均行MAGPI手術(A組);123例尿道板寬度6 mm左右的患者行Snodgrass手術(B組);31例尿道板發(fā)育差、尿道缺損短且基底皮瓣充裕的患者行Mathieu手術(C組);32例尿道板發(fā)育差、尿道缺損超過2 cm的患者行 Onlay手術(D組)。新尿道采用F6、F8或F10號硅膠氣囊尿管作為支架管，均未行膀胱造瘺。術后4～6 d拆除外層彈力繃帶和網眼紗布，8～10 d拆除內層敷料，10～14 d拔除尿道支架管。術后無需行常規(guī)尿道擴張。治愈標準:尿道口位于陰莖頭正位，陰莖下彎矯正，陰莖外觀接近正常，能站立排尿［3］。

1.3 隨訪方式及統(tǒng)計學方法 病例隨訪采用電話、書信和門診相結合的方法，以手術日至末次隨訪所獲得的截止時間為準，隨訪截止日期為2012年2月20日。采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學處理。組間率的比較采用χ2檢驗，均數(shù)比較采用方差分析和t'檢驗，P≤0.05為差異有顯著性意義。

1.4 臨床特點 ①尿道外口位置:A組全部為陰莖頭型，B組、C組、D 組分別有 8.1%(10/123)、54.8%(17/31)、18.8%(6/32)為冠狀溝型，91.9%(113/123)、45.2%(14/31)、81.2%(26/32)為陰莖體型，χ2檢驗顯示A、C組與B、D組比較均有顯著差異(P＜0.05)，其余各組間比較 P均 ＞0.05。②尿道板寬度:B組、C組、D組分別為(6.4±0.243 7)、(3.3 ±0.169 7)、(3.3 ±0.158 4)mm，B 組顯著高于 C、D 組(P ＜0.05)，C、D 組比較 P ＞0.05。③尿道缺損長度:B組、C組、D組分別為(22.9±8.108 5)、(13.8 ±3.698 2)、(23.2 ±8.428 3)mm，方差分析和t'檢驗顯示C組與B、D組比較P均＜0.05，C、D 組比較 P ＞0.05。

1.5 手術效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 ①手術效果:210例中169例(80.48%)一次手術即治愈，陰莖伸直良好、外形美觀、排尿正常;其中 A、B、C、D 組治愈率分別為 95.83%、75.61%、87.10%、81.25%，A組治愈率顯著高于B組(P＜0.05)，余三組比較均無顯著差異。②并發(fā)癥:154例獲得術后隨訪，隨訪率73.3%。共發(fā)生尿瘺37例(A組1例、B組28例、C組及D組各4例)，其中冠狀溝及陰莖腹側小型尿瘺34例、新尿道部分或全段崩裂3例，24例已行尿瘺修補或再次尿道成形術痊愈、13例擬擇期行修補術;發(fā)生尿道狹窄2例(均在B組)，行尿道擴張效果不佳，后經切開狹窄、再次尿道成形術痊愈;發(fā)生尿道憩室2例(均在D組)，直徑均＜2 cm且無反復尿道感染，隨診觀察半年無進發(fā)展、未作特殊處理。

2 討論

2.1 無明顯陰莖下曲尿道下裂手術方式的選擇大宗病例的多因素回歸分析證實，影響尿道成形術成功率的主要因素有手術方式、手術操作、手術器械、術后護理等，其中以選擇正確的手術方式為首要因素［4］。尿道下裂表現(xiàn)各異，陰莖大小、陰莖頭形狀、尿道板寬度、尿道外口位置、包皮分布狀況、有無陰莖下曲和陰囊轉位均會影響術者對病理類型的判斷，從而影響手術方式的選擇［5］。無明顯陰莖下曲的尿道下裂無需橫斷尿道板即可伸直陰莖，手術方式的選擇應以利用尿道板為前提，即采取Mathieu、Onlay、Snodgrass等術式，而不必選擇管型尿道成形的手術方式如橫裁包皮內板尿道成形術(Duckett)，從而避免操作復雜化和尿道狹窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生［6］。

分析本文資料，筆者體會:①陰莖頭型病例的確適宜于行 MAGPI手術。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術均適用于冠狀溝型和陰莖體型病例，如何選擇可根據(jù)尿道板寬度、尿道外口位置和基底皮瓣長度綜合判斷［7］。尿道板發(fā)育較好、寬度6～8 mm者首選Snodgrass手術(尿道溝較深者如陰莖頭發(fā)育較圓潤則更為理想)，原因為6～8 mm的尿道板中央縱切后可延展至14～16 mm，能夠無張力充分包繞F8導尿管［8］。尿道板發(fā)育較差、寬度3～4 mm者可選擇Mathieu或Onlay手術，其中尿道外口位置靠前且后方基底皮瓣充裕、估計皮瓣帶蒂翻轉后長度＜2 cm者可選擇Mathieu手術;尿道缺損＞2 cm者應選擇Onlay手術。原因為包皮內板島狀皮瓣由陰莖背淺血管深層供應、長度可達到4 cm，尿道口基底皮瓣缺乏單一供應血管、長度難以超過2 cm［9］。

2.2 不同手術方式的手術效果和并發(fā)癥 本資料顯示，A組治愈率最高，顯著高于B組，余三組比較均無顯著差異;共發(fā)生尿瘺37例(其中冠狀溝及陰莖腹側小型尿瘺34例、新尿道部分或全段崩裂3例)，尿道狹窄2例，尿道憩室2例。分析上述資料，筆者體會:①MAGPI手術無需成形新尿道，故手術成功率高，但由于尿道前段有不同程度尿道海綿體缺損，導致尿道前段與陰莖腹側包皮缺乏皮下組織間隔，包皮脫套時有損傷尿道的風險(A組即有1例損傷尿道造成術后尿瘺)。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術均需要利用尿道板成形新尿道，同時解剖陰莖頭翼狀瓣包裹新尿道，新尿道最薄弱處是陰莖頭腹側冠狀溝與包皮瓣縫合的三角地帶，此處容易形成尿瘺。③Onlay手術由于新尿道偏長、包皮內板島狀皮瓣菲薄以及U形吻合皮瓣裁剪寬窄不一，術后有發(fā)生尿道憩室可能。D組即有2例，均為直徑2 cm內且無反復尿道感染，故一直隨診觀察未作特殊處理。④不注意觀察尿道板發(fā)育程度而錯誤選擇Snodgrass手術者，術后有尿道狹窄和崩裂的可能。本組有3例新尿道部分或全段崩裂、2例尿道狹窄［10］。

2.3 無明顯陰莖下曲尿道下裂尿道成形手術要點對于 Mathieu、Onlay、Snodgrass三種手術，筆者認為需注意以下要點:①盡管本組病例無明顯陰莖下曲，但仍需通過包皮脫套、切除尿道板兩旁纖維索帶、松解近端尿道及必要時緊縮陰莖背側海綿體白膜的方法充分伸直陰莖。②充分解剖陰莖頭翼狀瓣，重新成形時務必褥式縫合，以有效包裹新尿道，防止術后出血和尿道崩裂;同時應顧及陰莖頭血運，防止出現(xiàn)陰莖頭壞死［11］。③無論包皮內板島狀皮瓣、基底皮瓣還是尿道板的解剖，均以無張力縫合能包繞F8尿管為原則，同時注意防止皮瓣壞死。④冠狀溝及陰莖腹側尿瘺是此類病例術后最常見的并發(fā)癥。有效的組織筋膜瓣覆蓋是減少尿瘺最可靠的方法，尿道板兩側的陰莖肉膜組織可覆蓋新尿道近端，包皮的帶蒂筋膜瓣可充分游離后覆蓋新尿道全段［12，13］。

綜上所述，根據(jù)尿道外口位置、尿道板寬度和基底皮瓣長度等選擇正確的手術方式是無明顯陰莖下曲尿道下裂患者手術成功的首要因素［15］;對行Snodgrass手術者尤應注意防治尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥。

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