張 磊，董啟榕，顧 軍，孫春光

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

脛骨骨折有很多種治療方法，其中帶鎖髓內(nèi)釘具有符合生物力學(xué)接骨特點(diǎn)及閉合整復(fù)不破壞骨折端的血液供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。而鎖定加壓鋼板為為解剖形設(shè)計(jì)，符合脛骨的解剖形態(tài)，不剝離骨膜，對骨折端血運(yùn)破壞少，最大程度的保留骨折端的血運(yùn)，保護(hù)骨折端的軟組織，有利于骨折的愈合［1］。2009年5月～2010年8月，我們分別采用鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折各30例，現(xiàn)比較其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例脛骨骨折患者，其中男38例，女22例;年齡18～55歲。均為閉合性骨折。隨機(jī)分為A、B組，各30例。

1.2 手術(shù)方法 A組采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。在C臂X線監(jiān)視下手法復(fù)位骨折，恢復(fù)下肢力線、長度及旋轉(zhuǎn)畸形。如整復(fù)不良，可在骨折部位局限性切開，在盡最大可能不損傷骨折部位的骨膜的情況下，先將骨片或骨折端用拉力螺釘復(fù)位和固定，累及關(guān)節(jié)面的要力氣恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。根據(jù)脛骨骨折的性質(zhì)、骨折線的長度選擇所需長度的鎖定鋼板，要求骨折近端有3～4個(gè)釘孔的長度。之后在內(nèi)踝處作一長2 cm切口，深至骨膜外，用骨膜剝離器在深筋膜和骨膜之間作一隧道，將鎖定鋼板自切口插入，經(jīng)骨折部位至骨折近端，電鉆依次鉆孔，兩端各置入3枚鎖定螺絲釘將骨折遠(yuǎn)近端主骨塊固定。B組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者取仰臥位，屈髖70°～90°，膝關(guān)節(jié)屈膝120°～135°。沿髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)間髕韌帶內(nèi)側(cè)縱行切口，長約4 cm，暴露脛骨結(jié)節(jié)，在脛骨結(jié)節(jié)近端鉆開髓腔，沿骨干軸線進(jìn)行擴(kuò)隨，先用8 mm專用擴(kuò)髓器逐級擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)大到比選用的髓內(nèi)釘大2 mm，以利髓內(nèi)釘置入。將髓內(nèi)釘緩慢打入骨折遠(yuǎn)端，安裝鎖定瞄準(zhǔn)器，先上骨折遠(yuǎn)端2枚鎖釘后，向近端轉(zhuǎn)撥髓內(nèi)釘使骨折端加壓或糾正分離。再上近端2枚鎖釘，行靜力型固定。

術(shù)后兩組均不需要外固定處理，48 h拔除引流管，14 d后拆線。術(shù)后第3天起即開始患肢的功能鍛煉，4周開始扶拐逐漸下地行走，2個(gè)月后復(fù)查X線片骨折端有骨痂行成時(shí)，逐漸增加負(fù)重。

1.3 療效評價(jià)方法 療效評價(jià)依據(jù)王旭生等［1］療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。雙側(cè)小腿等長、膝關(guān)節(jié)屈曲度差20°以內(nèi)、踝關(guān)節(jié)伸屈度差10°以內(nèi)，X線片示解剖復(fù)位或成角＜5°為優(yōu)?；贾s短＜1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲度差21°～35°、踝關(guān)節(jié)伸曲度差10°～15°，X線片示側(cè)方移位＜1/4骨折面，成角在5°～10°為良;達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后X線片顯示基本達(dá)到解剖復(fù)位，斷端無成角及分離現(xiàn)象，無骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月，兩組均無內(nèi)固定松動和斷裂發(fā)生，肢體無短縮、膝踝關(guān)節(jié)伸曲功能恢復(fù)良好。A組優(yōu)28例、良2例、差0例，優(yōu)良率100%;B組分別為26、3、1例和97%。兩組優(yōu)良率相比P＞0.05。

3 討論

脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。正常脛骨干并非完全平直，而是有一向前外側(cè)形成10°左右的生理弧度。脛骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四邊形，中下交界處較細(xì)弱，是骨折的好發(fā)部位。脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。其中脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少［2］。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨中上三分之一交界處進(jìn)入骨內(nèi)，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔。在中下三分之一的骨折使?fàn)I養(yǎng)動脈損傷，供應(yīng)下三分之一段脛骨的血循環(huán)顯著減少;同時(shí)下三分之一段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠(yuǎn)端獲得的血循環(huán)很少因此下三分之一段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。因而脛骨中下段骨折手術(shù)方式應(yīng)選擇對骨折端的血運(yùn)和軟組織影響最小的內(nèi)固定物［3］。

近年鎖定加壓鋼板內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于各種骨折，鎖定鋼板具有利于閉合插入、通道位于肌肉下骨膜外、解剖形設(shè)計(jì)、釘板鎖定機(jī)制等優(yōu)點(diǎn)［4］，避免了剝離骨膜，極大地保護(hù)了骨折端的周圍血運(yùn)。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定不用打開膝關(guān)節(jié)，減少膝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)會，避免髓內(nèi)釘組并發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)會。使用鋼板治療此類骨折時(shí)進(jìn)針點(diǎn)疼痛減少，有利于消除股四頭肌拉傷以及減少近端骨塊的伸展畸形。鋼板在透視下安裝在骨折側(cè)方，只要術(shù)中稍加注意一般不會出現(xiàn)術(shù)后外翻畸形［5］。其中脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端薄而不均勻，有利于應(yīng)力分散，符合生物力學(xué)要求，使鋼板在保持足夠強(qiáng)度的前提下克服脛骨遠(yuǎn)端軟組織少而難以覆蓋的難題，降低了鋼板外露及感染的風(fēng)險(xiǎn)但由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長;堅(jiān)固的鋼板可使骨的生理應(yīng)力消失，發(fā)生應(yīng)力保護(hù)作用。骨皮質(zhì)可因萎縮而變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發(fā)生壞死，因此臨床應(yīng)用受到一定的限制［2］。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折具有操作簡單、對組織損傷小、一般不需要超關(guān)節(jié)的長期外固定、患肢負(fù)重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，骨折平均愈合時(shí)間短，患肢功能恢復(fù)較快［2］。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定為髓腔固定，脛骨的近端及遠(yuǎn)端都有鎖釘防止骨折端的重疊、旋轉(zhuǎn)、分離，固定堅(jiān)固，骨折愈合率高。晚期可使骨折斷端不斷產(chǎn)生軸向加壓作用，刺激骨痂的生長，從而促進(jìn)骨折的愈合［5］。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定適應(yīng)證廣泛，并發(fā)癥很少。但手術(shù)中是否應(yīng)擴(kuò)髓尚有爭議［6，7］。不贊成擴(kuò)髓者認(rèn)為擴(kuò)髓易造成骨皮質(zhì)的內(nèi)層血流循環(huán)的破壞，造成血供喪失并加重軟組織損傷，加之骨折兩端的靜力型固定，往往會造成骨折的不愈合和延遲愈合［8］。而贊成擴(kuò)髓者認(rèn)為，盡管擴(kuò)髓對髓腔中的血運(yùn)有破壞作用，但這些血運(yùn)恢復(fù)很快，同時(shí)擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的大量骨屑分布于骨折當(dāng)中，起到自體植骨的作用，有利于骨折的愈合。并且擴(kuò)髓后選用較大直徑的髓內(nèi)釘，能夠增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合［9］。本研究B組患者均擴(kuò)髓，效果滿意。此外，髓內(nèi)釘固定后局部癥狀發(fā)生率較高。

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