薛松濤

近年來(lái)由于玻璃離子材料的開(kāi)發(fā)和進(jìn)展，使在臨床上應(yīng)用簡(jiǎn)單的治療技術(shù)成為可能[1-3]。近年WHO提倡的非創(chuàng)傷性充填治療技術(shù)(ART)對(duì)人體組織侵入性最小，不需復(fù)雜設(shè)備，改善了目前不發(fā)達(dá)地區(qū)充填率低的狀況，非常適合我國(guó)國(guó)情。我科于90年代末期應(yīng)用ART于兒童早期齲病的治療和預(yù)防，取得了滿意的療效。其遠(yuǎn)期效果也較好，值得推廣。

1 材料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)選取門(mén)診兒童齲病患者226人，年齡6～12歲。①明確齲壞僅涉及到淺齲與中齲；②除外用手動(dòng)器械不能進(jìn)入的齲壞，如鄰面齲既不能從鄰面也不能從合面進(jìn)入的齲洞；③禁忌有牙髓暴露；④齲齒長(zhǎng)時(shí)間疼痛，牙髓炎、根尖炎伴有腫脹瘺管者。淺齲86人，中齲115人，深齲25人。乳牙275顆，恒牙47顆，總計(jì)322顆牙。

1.2治療方法ART治療按WHO的ART手冊(cè)第3版的操作程序進(jìn)行[4]，使用符合要求的器械。治療前，先安排適當(dāng)?shù)捏w位和口內(nèi)隔濕，選擇正確的器械，控制交叉感染。局部消毒，用鋤形刮器將齲洞擴(kuò)大,以旋轉(zhuǎn)方式將洞口銳緣去除，用勺形挖匙去除齲洞表面軟垢。在此過(guò)程中確保牙釉質(zhì)中無(wú)任何齲壞，如在此過(guò)程中患兒敏感，可用棉球沾少量1%地卡因溶液涂于局部，待2 min后再行去腐過(guò)程。如在此步驟中有色素沉著的黑色靜止齲存在，可選用超聲波潔牙機(jī)調(diào)至適當(dāng)功率將靜止齲去除。值得住意的是，在處理釉牙本質(zhì)交界處靠近牙表面的牙本質(zhì)時(shí)，同時(shí)也是修復(fù)材料必須很好黏附于牙面的部位，如果沒(méi)有完會(huì)去除該處的齲壞，修復(fù)材料與牙體不會(huì)有良好的黏接，細(xì)菌就會(huì)通過(guò)該處的微漏進(jìn)入牙本質(zhì)深部，造成齲壞的進(jìn)一步發(fā)展；在去除近牙髓處的牙本質(zhì)時(shí)有可能損傷或暴露牙髓，所以在齲洞的深部不要過(guò)分地去除牙本質(zhì)，避免穿髓的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3充填在充填之前沖洗、隔濕、吹干、消毒。選用牙本質(zhì)處理劑尤其是為ART設(shè)計(jì)的10%聚丙烯酸溶液，滴一滴在玻璃板上用小棉球蘸液清潔整個(gè)窩洞和鄰近的溝裂約10 s，然后立即用酒精棉球清洗2次，吹干。選用防齲產(chǎn)品氟保護(hù)漆將制備好的窩洞涂布一層，然后調(diào)拌玻璃離子水門(mén)汀直接充填。在整個(gè)修復(fù)過(guò)程中始終保持牙體干燥，按要求調(diào)和材料。用雕刀的平端將適量的混合物放入窩洞及鄰近的溝裂，用中號(hào)挖器的球面將混合物壓入洞的深部，對(duì)窩洞可用指壓方法將充填物材料與洞口邊緣密合，從調(diào)和到手指移開(kāi)不超過(guò)1 min。用雕刀去除多余材料，保持牙體干燥1～2 min直到材料完全變硬，確定無(wú)咬 高點(diǎn)后在齲洞周?chē)狞c(diǎn)隙裂溝涂布氟保護(hù)漆。囑咐病人1 h內(nèi)不能進(jìn)食。乳牙的鄰面外形可不用進(jìn)行完美的修復(fù)，具體情況視乳牙在口內(nèi)存留的時(shí)間和洞的大小來(lái)定。恒牙多面洞可以用塑料片加楔固定修復(fù)。用玻璃離子做窩溝封閉劑的方法與此類(lèi)同[5]。

1.4療效評(píng)價(jià)在進(jìn)行充填12個(gè)月后，對(duì)充填情況按照ART手冊(cè)建議程序進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下∶0：充填物存在完好；1：充填物的邊緣輕微缺損、不需重補(bǔ)；2：充填物存在表面磨耗小于0.5 mm不需重補(bǔ)；3：充填物存在，邊緣缺損需重補(bǔ)；4：充填物存在磨耗0.5～1.0 mm需重補(bǔ)；5：充填物不存在已作其他治療；6：牙齒缺失(任何原因引起)。計(jì)分0、1、2的為成功，齲病狀況也在復(fù)診隨訪時(shí)進(jìn)行檢查。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析充填治療情況。

2 結(jié)果

12個(gè)月后隨訪率為96.2%，有12顆牙失訪。問(wèn)卷調(diào)查表明對(duì)治療的滿意率為97%。復(fù)查的結(jié)果成功292顆牙，其中評(píng)價(jià)為0者245顆，評(píng)價(jià)為1、2者47顆；失敗18顆牙，其中評(píng)價(jià)為3、4、5者共15顆，評(píng)價(jià)6者為3顆。經(jīng)治療后1 a觀察成功率為94.2%。失敗的主要原因是磨耗、邊緣缺損及個(gè)別脫落。脫落原因主要是適應(yīng)證及操作問(wèn)題，特別是調(diào)拌與充填的配合，充填材料太干或太稀都會(huì)影響充填質(zhì)量。經(jīng)治牙其他部位僅有2例發(fā)生齲壞跡象；大部分經(jīng)治牙僅見(jiàn)充填物表面輕微磨耗，未見(jiàn)充填物周緣與正常牙體組織之間發(fā)生微漏。僅有1例出現(xiàn)牙髓炎癥狀，系術(shù)前判斷錯(cuò)誤所致，后經(jīng)常規(guī)治療后治愈。

3 討論

傳統(tǒng)的齲齒治療方法是在徹底地清除齲壞的基礎(chǔ)上通過(guò)窩洞制備滿足固位和抗力的要求，不但對(duì)器械設(shè)備及材料要求較高，而且病人會(huì)對(duì)治療過(guò)程中牙鉆的噪音產(chǎn)生不適和恐懼。ART治療是以現(xiàn)代對(duì)牙病治療的最高理念為根據(jù)，也就是最低限度的干預(yù)，最低限度的損傷，最低限度的齲洞制備。ART的原則是只用手動(dòng)器械去除齲壞的牙體組織，用修復(fù)材料黏合于牙體組織修復(fù)齲洞。基于以上原因，ART通過(guò)一道程序同時(shí)提供預(yù)防修復(fù)治療，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。

ART具有很多優(yōu)點(diǎn)，如不需要電動(dòng)牙科設(shè)備，僅用專(zhuān)用的簡(jiǎn)單器械操作，沒(méi)有疼痛感無(wú)需麻醉，患者沒(méi)有恐懼感易于接受，減輕了病人心理創(chuàng)傷。該項(xiàng)技術(shù)非常適合于我國(guó)國(guó)情，對(duì)基層防治齲病是一個(gè)有效手段。由于近年來(lái)材料學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，玻璃離子的黏接性能和硬度大幅提高，并在材料中加入氟元素，提高了防齲性能。因采用玻璃離子的化學(xué)性黏接，黏接牢固，脫落率大大降低。同時(shí)避免去除過(guò)多牙體組織，只去除齲壞軟化了的牙本質(zhì)，最大限度地保存了正常牙體組織。材料中的氟離子的釋放可使牙本質(zhì)硬化，阻止齲病的繼續(xù)發(fā)展，對(duì)早期齲兼有治療和預(yù)防效果。ART既可以應(yīng)用單面洞也可以應(yīng)用于復(fù)面洞，既可以應(yīng)用于乳牙也可以應(yīng)用于恒牙。ART技術(shù)不適用于大齲洞的充填，因?yàn)槟壳笆褂玫牟Ａщx子材料強(qiáng)度不夠，不適用大面積修復(fù)。另外，玻璃離子能夠與牙釉質(zhì)發(fā)生化學(xué)結(jié)合提供良好的窩洞密封，因此ART方法中的玻璃離子既可以作修復(fù)體又可作窩溝封閉劑。用玻璃離子封閉窩溝點(diǎn)隙，能控制齲病并防止齲病發(fā)生。其原理是在封閉劑完好的情況下，其下方的可生活的致齲微生物數(shù)量隨時(shí)間推移而減少，殘存的細(xì)菌破壞能力降低，并失去了損傷牙齒的能力。即使玻璃離子全部脫落，但由于材料釋放氟使牙釉質(zhì)變得更堅(jiān)硬仍有益于牙齒健康。ART充填較傳統(tǒng)銀汞合金充填的優(yōu)點(diǎn)也在于其相鄰的點(diǎn)隙裂溝可以使用同樣的材料封閉，因而使繼發(fā)齲發(fā)生的可能性大為降低。本研究中310個(gè)充填體12個(gè)月后只有2個(gè)有齲損跡象。無(wú)論使用何種修復(fù)材料，沒(méi)有任何修復(fù)體或封閉劑能夠永久存在，有的修復(fù)體可以保存很多年，而有的則很快脫落。ART修復(fù)體或封閉劑如果有部分缺陷或完全消失，要視具體情況決定是否重做。一般來(lái)講，如果表面堅(jiān)硬可不做處理，如果表面有齲壞則重新充填或封閉。以往研究表明乳牙充填保存率較ART恒牙充填保存率低[6]。而本研究較已往研究成功率高[1-2]。這可能與充填材料的進(jìn)步密切相關(guān)。因此可以像用于恒牙充填那樣成功地用于乳牙充填。ART這項(xiàng)技術(shù)已得到世界衛(wèi)生組織的推薦，稱(chēng)其為治療齲病的一項(xiàng)革命性新方法。在許多國(guó)家和地區(qū)得到推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Frencken JE,Songpaisan Y,Phantumvanit HB,et al.Atraumatic restorative treatment technique (ART) evaluation after one year[J].Int Dent ,1994,4(4):460.

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[3] Frencken JE,Makoni F,Sithole WD.Oral health services and promotion through filling without drilling [J].Dent Res,1995,7(4):1021.

[4] WHO Collaborating Center for Oral heath Services Research.Manual for the atraumatic restorative treatment approach to control dental caries[M].Geneva,1997:356.

[5] 李雪譯.非創(chuàng)傷性修復(fù)治療技術(shù)[J].廣東牙病防治,1998,6(4):17-18.

[6] Forsten L,Karjalainen S Glass inomer in proximal cavities of primary molars[J].Scand Dent Res,1990,9(8):70.