(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011)

目前，激素全身用藥是治療突發(fā)性耳聾(簡(jiǎn)稱突聾)的首選，但其不良反應(yīng)多，且存在廣泛的禁忌證。2009年2月～2012年2月，我們對(duì)不耐受激素全身用藥的突聾患者采用倍他米松鼓室內(nèi)給藥，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 不耐受激素全身用藥的突聾患者84例，男39例、女45例，年齡16～65歲;病程為(8.11±5.33)d。均為單側(cè)發(fā)病，伴有耳鳴 36例、眩暈21例;聽(tīng)閾(68.72±27.55)dB，頭顱 CT和聲導(dǎo)抗正常?；加刑悄虿?3例，高血壓21例，消化道潰瘍15例，處于感染急性期17例，妊娠期8例，有癲癇及精神病史7例;將患者隨機(jī)分治療組44例和對(duì)照組40例。

1.2 治療及效果觀察方法 治療組每3 d倍他米松鼓室內(nèi)給藥1次，每日靜滴能量制劑和金納多治療?；颊呷∽唬? mL注射器和7號(hào)穿刺針頭于鼓膜下方部位行鼓膜穿刺，緩慢注入1 mL復(fù)方倍他米松;令患者術(shù)耳朝上30 min，并避免作吞咽動(dòng)作。對(duì)照組僅每日靜滴能量制劑和金納多。兩組均15 d作為1個(gè)療程。治療后復(fù)查聽(tīng)閾，并與治療前比較;治療期間觀察有無(wú)不良反應(yīng)，用藥前后檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能1次。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］:痊愈為受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平;顯效為受損頻率平均聽(tīng)閾提高30 dB以上;有效為受損頻率平均聽(tīng)閾提高15～30 dB;無(wú)效為受損頻率平均聽(tīng)閾改善不足15 dB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組痊愈18例，顯效9例，有效8例，無(wú)效9例，總有效率為79.55%;對(duì)照組分別為8、6、7、19 例及 52.5%。兩組總有效率比較，P ＜0.05。治療后治療組和對(duì)照組聽(tīng)閾分別提高(34.16±15.21)dB 和(17.36 ±10.82)dB，兩組比較，P ＜0.05。治療組中病程33 d、4 ～7 d、8 ～14 d、≥15 d者痊愈10、6、2、0例，不同病程患者間痊愈例數(shù)比較，P＜0.05。兩組在治療中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療前后血尿常規(guī)和肝腎功能檢查均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

因激素全身用藥到達(dá)內(nèi)耳的濃度有限，故治療突聾要求大劑量使用激素。全身應(yīng)用激素在取得良好療效的同時(shí)，也存在很大的缺點(diǎn)。其表現(xiàn)如下:①可產(chǎn)生全身廣泛的不良反應(yīng)，影響到多系統(tǒng)功能，并且存在停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。②靶位定向性差，全身使用，激素通過(guò)血運(yùn)可分布全身組織，是產(chǎn)生全身不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。③局部藥物濃度低，由于存在血—迷路屏障，激素進(jìn)入內(nèi)耳困難，局部可能達(dá)不到有效的治療濃度，導(dǎo)致一部分患者治療欠佳。④免疫抑制作用。⑤可能導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。以上缺陷嚴(yán)重制約了激素在治療突聾中的廣泛應(yīng)用，并且禁忌的人群也很多，急性感染期、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、孕婦和既往精神病史、癲癇的突聾患者均不適宜全身使用大劑量激素［2］。

鼓室和內(nèi)耳通過(guò)圓窗膜相隔，圓窗膜是半透膜，其特點(diǎn)是基底膜不延續(xù)，允許跨膜的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn);其細(xì)胞表面突起的內(nèi)部存在胞飲小泡和無(wú)定型物等結(jié)構(gòu)，參與眾多物質(zhì)的分泌和吸收。Shirwany等［3］的研究證實(shí)，鼓室內(nèi)灌注地塞米松可增加耳蝸血流量，但對(duì)耳蝸組織結(jié)構(gòu)和聽(tīng)閾不造成影響。Plontke等［4］通過(guò)豚鼠試驗(yàn)表明，在鼓室內(nèi)給藥后檢測(cè)地塞米松在外淋巴液中的濃度遠(yuǎn)高于靜脈給藥后的濃度，而且地塞米松不進(jìn)入全身系統(tǒng)。Yang等［5］研究證實(shí)，激素鼓室內(nèi)給藥后可到達(dá)內(nèi)耳治療的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

鼓室內(nèi)給藥有三種途徑:鼓膜穿刺注藥、圓窗置管微注射泵灌注和鼓膜切開(kāi)置管滴藥［6］?；颊叽蠖鄶?shù)可接受的是鼓膜穿刺注藥，但其最大的缺點(diǎn)為:如果短時(shí)間內(nèi)頻繁鼓膜穿刺，可能因患者疼痛和恐懼導(dǎo)致患者不能耐受，并容易出現(xiàn)鼓膜穿孔不愈合和鼓室感染［7］。因此，在臨床治療中，我們應(yīng)該選擇抗炎強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的激素，并盡可能減少穿刺的頻率。倍他米松的抗炎作用是氫化可的松的15倍，而生物半衰期為36～54 h。因此，本研究中我們選擇倍他米松，且每3 d鼓膜內(nèi)給藥1次，均無(wú)因不耐受穿刺而中斷治療者。

本研究均因存在基礎(chǔ)疾病不能耐受全身激素給藥治療，結(jié)果顯示治療組療效及聽(tīng)閾提高值明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05);且治療組鼓室內(nèi)用藥前后血尿常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)無(wú)顯著性改變，無(wú)1例出現(xiàn)激素的全身不良反應(yīng)，停藥后也未出現(xiàn)停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。雖鼓室給藥期間4例出現(xiàn)眩暈加重，5例出現(xiàn)耳鳴加重，8例出現(xiàn)病程大于1 d的持續(xù)性耳痛，但均在療程結(jié)束后癥狀消失，也未出現(xiàn)鼓膜穿孔不愈合和鼓室感染的并發(fā)癥。因此，倍他米松鼓室給藥是治療突聾的一種安全、有效的方法。隨著病程的發(fā)展，缺氧的內(nèi)耳聽(tīng)毛細(xì)胞變性加重，造成不可逆改變，此時(shí)聽(tīng)閾已無(wú)法恢復(fù)。本研究治療組中發(fā)病≤3 d就治者全部痊愈，而病程2周以上者治療的有效率僅為58.33%，進(jìn)一步說(shuō)明干預(yù)的時(shí)間與預(yù)后有顯著的相關(guān)性，激素鼓室內(nèi)給藥治療越早療效越好。目前，激素鼓室內(nèi)給藥治療突聾缺乏樣本數(shù)較大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［8］，臨床上并未成為一種廣泛接受的治療手段，對(duì)于激素的選擇、劑型、劑量、用藥頻率和持續(xù)時(shí)間、藥物經(jīng)咽鼓管丟失等仍需進(jìn)一步研究［9］。但通過(guò)本文研究，筆者認(rèn)為鼓室給藥較全身給藥有如下優(yōu)點(diǎn):①靶位定向性強(qiáng);②避開(kāi)血—迷路屏障而直接到達(dá)內(nèi)耳;③內(nèi)耳淋巴液激素濃度高;④無(wú)全身不良反應(yīng);⑤適用于所有患者。而且其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可作為經(jīng)激素全身治療無(wú)效或不耐受全身用藥的突聾患者的治療手段。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8):569.

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