■ 姚 紅 魏東海 葉廣鋒 鄭普生 林 嬪

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是“由醫(yī)生、護士或其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施”［1］。在衛(wèi)生部的主導下，我國從2010開始開展了全國范圍內(nèi)醫(yī)院實施臨床路徑管理工作試點。廣州醫(yī)學院自2010年3月起在所屬7間附屬醫(yī)院開展臨床路徑試點工作，取得了一定的效果。本項調(diào)查參照己有的研究所采用的方法，如歷史對照法或平行對照法對實施臨床路徑的效果進行評估，效果評價指標涉及工作效率（如平均住院天數(shù)）、經(jīng)濟效率（人平均費用）等［2］，著重從病種選擇、平均住院日和平均住院費用幾個指標進行了分析。

1 實施步驟

根據(jù)衛(wèi)生部2009年10月《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知和廣東省衛(wèi)生廳2010年2月《廣東省臨床路徑管理試點工作方案》（粵衛(wèi)函［2010］121號）的通知要求，廣州醫(yī)學院自2010年3月起要求各直屬醫(yī)院從常見病入手，由易而難，逐步推行單病種臨床路徑管理工作，并在工作中不斷完善和擴展進入臨床路徑管理的病種和病例數(shù)。臨床路徑的實施包括計劃準備、臨床路徑標準制訂、實施檢查和評價改進等四個步驟。

1.1 組織學習、成立機構

學校將臨床路徑管理工作作為醫(yī)院年度重要工作之一進行部署，組織各醫(yī)院醫(yī)療院長及相關科室人員學習臨床路徑的相關文件，在醫(yī)院內(nèi)對醫(yī)護人員進行臨床路徑管理相關培訓，使各附屬醫(yī)院認識到試行臨床路徑的重要性和迫切性。各醫(yī)院相繼成立了臨床路徑管理委員會及臨床路徑指導評價小組，各臨床科室成立了臨床路徑實施小組，保證了臨床路徑管理工作的有效推進。

1.2 選擇病種、制訂指南

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的近300個病種的臨床路徑指南，各醫(yī)院根據(jù)本院的常見病種和業(yè)務能力，可以選擇直接沿用衛(wèi)生部臨床路徑標準模板，也可以組織專家在衛(wèi)生部臨床路徑標準的基礎上進行修訂，形成更適合醫(yī)院實際的臨床路徑標準，2010年要求附屬三甲醫(yī)院不少于10個病種，二級醫(yī)院不少于5個病種試點推進，2011年要求各附屬醫(yī)院在原來工作基礎上再增加一倍的病種數(shù)。

1.3 規(guī)范實施、跟蹤檢查

各醫(yī)院根據(jù)確定的病種和相應的臨床路徑標準實施臨床路徑管理工作，并按照規(guī)定做好表單填寫和相關記錄，有條件的醫(yī)院盡快將此項工作納入醫(yī)院信息化管理中。醫(yī)院管理處組織專家定期進行檢查指導，并分別于2010年9月和2011年11月進行了兩次督導檢查，客觀把握各醫(yī)院開展臨床路徑的基本情況，排除實施障礙，督促醫(yī)院進一步實施和完善臨床路徑。

1.4 分析評估、不斷完善

在臨床路徑實施一定時間以后，將進入路徑與未進入路徑的相應結果進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括工作效率評價（如平均住院天數(shù)）、經(jīng)濟指標評價（平均住院費用和藥費）等。通過評價改進原有路徑或使用改進后新的路徑，使臨床路徑不斷完善，更符合臨床實際。本文反映的就是實施檢查與效果評價部分的調(diào)查結果。

2 調(diào)查設計

2.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查包括廣州醫(yī)學院直屬醫(yī)院7家，調(diào)查時間段為2010年9月1日至2011年8月31日。

2.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查采取普查法，對醫(yī)院過去一年內(nèi)實施的臨床路徑病種所有病例（包含未進入路徑進行治療的所有病例）進行調(diào)查，進入路徑進行治療的命名為CP組，未進入路徑進行治療的命名為對照組。

獲取數(shù)據(jù)的方法是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)閱或者查閱醫(yī)院病案庫，具體由各附屬醫(yī)院按要求組織落實。采用EXCELL和SPSSl3.O統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)。采用手工及計算機兩種方式對數(shù)據(jù)進行清理、核對，核查數(shù)據(jù)是否存在邏輯和數(shù)據(jù)錯誤并進行糾錯。

3 調(diào)查結果

3.1 臨床路徑病種選擇與分布

據(jù)2010年9月統(tǒng)計，7家直屬附屬醫(yī)院第一批開展的臨床路徑管理共計71個病種（見表1），其中19個病種被2～4家醫(yī)院同時選中（見表2）。包括：老年人社區(qū)獲得性肺炎，支原體肺炎，Ⅱ型糖尿病，特發(fā)性血小板減少性紫癜，急性單純性闌尾炎，胃十二指腸潰瘍，結節(jié)性甲狀腺腫，支氣管肺癌，腰椎間盤突出癥，股骨頸骨折，良性前列腺增生癥，輸尿管結石，慢性硬腦膜下血腫，自然臨產(chǎn)陰道分娩，計劃性剖宮產(chǎn)，卵巢良性腫瘤，慢性鼻-鼻竇炎，聲帶息肉和老年性白內(nèi)障。

表1 各直屬醫(yī)院第一批推行臨床路徑管理的疾病種類

表2 各直屬醫(yī)院同時開展臨床路徑管理的病種與醫(yī)院分布

2010年9月1日至2011年8月31日期間，直屬醫(yī)院共計開展臨床路徑3027例。其中，附一院開展老年性白內(nèi)障、自然分娩等13個病種，總例數(shù)為1440例；附二院開展慢性鼻-鼻竇炎、非小細胞肺癌（化療）等18個病種，總例數(shù)為447例；附三院開展肺炎、腹股溝斜疝等22個病種，共計379例；附屬腫瘤醫(yī)院開展甲狀腺癌、食管癌等10個病種，共計101例；附五院開展輸尿管結石、缺血性腦卒中等14個病種，共計88例；附屬荔灣醫(yī)院開展2型糖尿病、支原體肺炎等12個病種，共計316例；口腔醫(yī)院開展下頜阻生牙拔除、牙列缺損的固定義齒修復等6個病種，共計256例?？傮w而言，各直屬附屬醫(yī)院均成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組及臨床科室成立臨床路徑實施小組，促進了臨床路徑管理工作的開展和優(yōu)化。

篇幅所限，本文列出兩家附屬醫(yī)院（1家三級醫(yī)院和1家二級醫(yī)院）的臨床路徑開展情況具體數(shù)據(jù)，附屬某三級醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范13個，收治病人3120例，其中進入路徑接受治療的達1440例，總實施率46％，各病種實施率介于14％～100％。附屬某二級醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范12個，收治病人1299例，其中計入路徑接受治療的達316例，總實施率24％，各病種實施率介于0～100％。具體數(shù)據(jù)見表3.

表3 臨床路徑實施情況統(tǒng)計

表4 臨床路徑對平均住院日的影響

3.2 臨床路徑實施效果觀察

本次調(diào)查選擇平均住院日、住院費用和藥費3項指標作為臨床路徑的效果評價指標［3］

3.2.1 實施臨床路徑對平均住院日的影響。由表4可以看出實施臨床路徑對患者平均住院日大多數(shù)有不同程度的減少，但也有兩個病種（腰椎間盤突出癥、腔隙性腦梗塞、良性前列腺增生）平均住院日有所增加。另有幾個病種（Ⅱ型糖尿病、聲帶息肉、支原體肺炎、結節(jié)性甲狀腺腫、計劃性剖宮產(chǎn)、慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重）平均住院日變化不顯著。

3.2.2 實施臨床路徑對平均住院費的影響。從本次調(diào)查的25個病種分析，CP組與對照組在患者平均住院費用方面沒有呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。費用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表5所示。

3.2.3 試驗組與對照組患者平均藥費比較。從本次調(diào)查的25個病種分析，CP組與對照組在患者平均藥費也沒有表現(xiàn)出有規(guī)律影響。費用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表6所示。

4 結論與分析

4.1 主要結論

根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計結果，可以得出以下幾點結論：第一，大學附屬醫(yī)院臨床路徑試點實施率高于其他醫(yī)院；第二，在多數(shù)病種上，實施臨床路徑能降低平均住院日；第三，實施臨床路徑不一定降低平均住院費用和平均藥費。

國外大量文獻報道，臨床路徑在泌尿外科手術、甲狀腺及甲狀旁腺切除術等擇期手術患者的應用中，大大縮短了平均住院日［4］。本次調(diào)查的25個病種中，與對照組相比較，臨床路徑組患者的平均住院日大多數(shù)有不同程度的縮短。這與國內(nèi)外研究結論一致。說明通過這種規(guī)范化的行為，可以提高醫(yī)療服務的效率，進而達到縮短患者平均住院日的目的。

臨床路徑在單病種質(zhì)量控制中的另外一個作用是它通過規(guī)范醫(yī)療和護理行為而規(guī)范患者住院費用。很多學者報告臨床路徑能夠降低住院費用和藥費［5］的這一作用國內(nèi)外已有很多學者通過研究報道作出肯定［6］。然而，實施臨床路徑就一定會降低費用的理論依據(jù)值得商榷，臨床路徑規(guī)范了診療流程，并不是一定要簡化診療流程，因此，針對原本繁簡不一的診療流程，實施臨床路徑后，費用是否會降低并無根據(jù)，本研究的調(diào)查結果也顯示出臨床路徑的實施與住院費用和藥費的升降沒有必然規(guī)律。但部分病種費用上升可能來自其他原因，其中不排除新技術以及新設備的使用等。

表5 臨床路徑對平均住院費的影響

表6 臨床路徑對平均藥費的影響

4.2 原因分析

本次調(diào)查研究的主要結論與當前醫(yī)療體制改革的宏觀環(huán)境、醫(yī)院競爭生存的微觀環(huán)境、公立醫(yī)院管理體制以及醫(yī)院內(nèi)部管理運營機制相關。

從宏觀環(huán)境來看，醫(yī)院處在市場經(jīng)濟的大背景下，在上一輪醫(yī)療體制改革過程中鼓勵醫(yī)院走市場化道路，雖然新醫(yī)改方案提出醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）要回歸公益性，但醫(yī)院市場化導向形成的慣性力量仍然存在，醫(yī)院在生存的壓力與發(fā)展的動力下形成的逐利傾向影響了醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的最求，這在一定程度上阻礙了臨床路徑的推廣，而大學附屬醫(yī)院的特殊性在于其技術能力強，口碑好，病源相對充足，受市場競爭影響相對較小，這是大學附屬醫(yī)院臨床路徑實施率要高于其他醫(yī)院的原因之一，也是大學附屬醫(yī)院診療費用在實施臨床路徑前后沒有明顯變化的原因之一。

從微觀環(huán)境上來看，本研究的調(diào)查對象地處經(jīng)濟發(fā)展較快的廣州，醫(yī)院之間的競爭本來就比較激烈，再加上近年來醫(yī)保覆蓋范圍的普及，多數(shù)病人在費用支付方面可以得到醫(yī)療保險的支持，大學附屬醫(yī)院競爭力較強，病源相對充足，臨床路徑的規(guī)范有助于在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低平均住院日，提高病床周轉率，這在一定程度上提高了醫(yī)院的經(jīng)營效率，進而會提高醫(yī)院整體經(jīng)濟社會效益。

從管理體制上看，大學附屬醫(yī)院的管理由學校總負責，一定程度上實現(xiàn)了管辦分離，學校作為管理者對附屬醫(yī)院的發(fā)展做出戰(zhàn)略定位和協(xié)調(diào)支持，如廣州醫(yī)學院就提出了附屬醫(yī)院組團發(fā)展戰(zhàn)略和旨在提高醫(yī)院工作效率的降低平均住院日的管理活動，而在醫(yī)療費用的管理上，不論是否臨床路徑病種，學校都會嚴格監(jiān)控，以保證費用合理，這也是本研究調(diào)查結論（平均住院日有所下降，費用沒有顯著變化）的原因之一。

從醫(yī)院內(nèi)部管理來看，教學醫(yī)院依托高等學校支持，管理上除對醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量有要求外，對學術水平也有較高追求，因此醫(yī)護人員技術水平普遍較高，學校也在定期不定期的舉辦各種形式的繼續(xù)教育及學術報告，使得高效管理機制結合臨床路徑實施能夠降低住院時間提高工作效率，但為了保證醫(yī)療質(zhì)量，必要的醫(yī)療費用已經(jīng)沒有太多的調(diào)整空間，這也是實施臨床路徑后住院日有所下將但費用沒有顯著變化的原因。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manage Health Care，2005，14（l）：45-54.

［2］Kinsman L，James E，Ham J.An interdisciplinary，evidencebased Process of clinical Pathway implementation increases Pathway usage.［J］.Lippincott’s Case Management，2004，9（4）：154-96.

［3］魏東海，姚紅，葉廣鋒.臨床路徑評價視角與原則選擇，中國醫(yī)院，2011（12）：27-29.

［4］曹小勇，陳俊國，向眾彬，等.管理學的臨床應用一臨床路徑［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（5）：648

［5］Markey DM，Megowan J，Hanks JB.The effect of clinical Pathway implementation on total hospital lcosts for thyroidectomy and Parathyroidectomy Patients［J］.Am Surg，2000，66（6）：533-539.

［6］陳曉陽，曹永福，曾波濤，等.臨床路徑管理模式的應用及效果評價［J］.醫(yī)學與哲學，2006，27（9）：40-41.

魏東海：廣州醫(yī)學院副院長，教授。

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