張穎，曹松麗，張翔

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，山東 青島 266003）

甲狀腺癌是頸部較為常見的惡性腫瘤之一，由于甲狀腺癌的臨床癥狀、病理類型、生物學(xué)特性不同，病人在臨床診治中表現(xiàn)出的局部體征也略有差異。甲狀旁腺腺瘤是發(fā)生于甲狀旁腺的一類良性腫瘤，主要表現(xiàn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT），臨床以自主性分泌甲狀旁腺激素過多從而導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎臟病變?yōu)樘卣鳌１疚幕仡櫺苑治隽宋以菏罩蔚?例甲狀腺乳頭狀癌并發(fā)甲狀旁腺腺瘤致高鈣血癥病人的診治過程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人，男，48歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊2月余。病人于2月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部前區(qū)一局部隆起性包塊，大小約1.5cm×1.5cm，有壓痛，無局部紅腫、疼痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力，無惡心、嘔吐，無多飲、多食，無性格改變，無飲水嗆咳，無吞咽不適，無手足抽搐，無聲音嘶啞等癥狀。未行診治，為進(jìn)一步明確診斷于我院就診。頸部B超檢查示：甲狀腺峽部右側(cè)半結(jié)節(jié)，考慮甲狀腺癌；甲狀腺右葉下極下方淋巴結(jié)大，考慮轉(zhuǎn)移瘤所致。有高血壓病史3年，口服降壓藥效果好。既往體健，無手術(shù)及外傷史，無消化系及泌尿系結(jié)石病史，無家族史。

?？茩z查：頸部對稱，頸靜脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。頸軟、無抵抗，甲狀腺右側(cè)區(qū)可觸及一包塊，質(zhì)硬，大小約1.5cm×1.5cm，輕壓痛，表面光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動，頸部未觸及明顯的淋巴結(jié)大?？辜谞钕傥⒘ｓw酶抗體（ATPO）37.17 k U／L（0～34 k U／L），血鈣 2.90 mmol／L（2.0～2.8 mmol／L），血磷0.79 mmol／L（0.8～1.6 mmol／L）。頸部B超檢查：甲狀腺輪廓增大，峽部右側(cè)半見一1.93cm×1.19cm大小的不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀高回聲，彩色多普勒（CDFI）示結(jié)節(jié)周邊血流信號較豐富，其中一條動脈VS 20.1cm／s，RI 0.83；甲狀腺雙側(cè)葉及峽部左側(cè)半未探及具體結(jié)節(jié)；甲狀腺右葉下極下方Ⅵ區(qū)見一1.84cm×1.08cm大小的低回聲增大淋巴結(jié)，門髓欠清，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富。頸部CT檢查：甲狀腺峽部偏右側(cè)膨隆，見結(jié)節(jié)灶，截面大小約18.1 mm×11.9 mm，較甲狀腺側(cè)葉密度略減低；鼻咽、口咽及喉咽部未見明顯軟組織包塊影，咽腔清晰；雙側(cè)咽隱窩、梨狀隱窩及咽旁間隙清晰，雙側(cè)頸部未見明顯淋巴結(jié)大。診斷為甲狀腺峽部占位病變。

病人入院后第3天在全麻下行甲狀腺右側(cè)葉切除＋峽部切除＋左側(cè)葉下極腺葉部分切除＋氣管旁淋巴結(jié)清掃＋左鎖骨上窩及頸淋巴結(jié)改良清除術(shù)。在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形切口。術(shù)中探查見甲狀腺峽部偏右有一約2.0cm×2.0cm大小質(zhì)韌結(jié)節(jié)，與右側(cè)頸前肌群部分浸潤，鎖骨上窩有一直徑約1cm增大淋巴結(jié)，左葉結(jié)節(jié)未捫及，完整切除病灶送檢。病理檢查示：灰紅組織，7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，其內(nèi)見2個結(jié)節(jié)，大者約2.5cm×1.0cm×1.5cm，小者約2.0cm×1.0cm×1.0cm，均質(zhì)脆，生長活躍，診斷為（右葉）甲狀腺乳頭狀癌、甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后第2天查血鈣2.29 mmol／L，血磷0.62 mmol／L。

2 討 論

甲狀腺由左、右兩葉及峽部組成，甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右兩葉背面，大部分人雙側(cè)各2枚。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，生長緩慢，大部分病人多因查體發(fā)現(xiàn)頸部的無痛性包塊而就診，臨床無任何癥狀，極易誤診為良性甲狀腺疾?。?］。早期輔助檢查無特異性，故術(shù)前診斷難度較大，細(xì)針穿刺活檢及術(shù)中冷凍切片也有一定的誤診率。甲狀腺乳頭狀癌常并發(fā)其他頸部良性疾病，但并發(fā)甲狀旁腺腺瘤致高鈣血癥者較少。

甲狀旁腺腺瘤是導(dǎo)致原發(fā)性 HPT（PHPT）的常見原因，臨床大約85%的PHPT是由甲狀旁腺腺瘤引起的。甲狀旁腺腺瘤臨床表現(xiàn)多樣且不典型，輕者無癥狀，重者出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀，如記憶力減退、情緒不穩(wěn)、嗜睡、躁狂甚至昏迷［2］。臨床上還可表現(xiàn)為以腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐及頑固性消化性潰瘍?yōu)橹鞯南腊Y狀。并發(fā)高鈣血癥可導(dǎo)致骨痛、纖維囊性骨炎、骨骼畸形等；還可影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)腎結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣化。本例病人消化道癥狀較輕，主要表現(xiàn)為血鈣持續(xù)升高，術(shù)后第2天血鈣降至正常。由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的外周血管阻力增加，血管收縮因子釋放，血管對血管緊張素和去甲腎上腺素等收縮因子的敏感性增加，病人可發(fā)生高血壓［3］。本例病人有高血壓病史3年，與上述理論吻合。

甲狀腺乳頭狀癌和甲狀旁腺腺瘤的診斷主要依靠CT和超聲檢查。X線平片對二者本身的定位和診斷無明顯幫助。甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像特征主要以低回聲實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)為主，且常合并鈣化。鈣化與骨橋蛋白增多密切相關(guān)［4］。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，無周邊暈環(huán)或暈環(huán)不完整，內(nèi)部回聲欠均勻［5］。骨骼及腹部X線平片可觀察到甲狀旁腺腺瘤所致HPT繼發(fā)的骨質(zhì)疏松、病理性骨折、棕色瘤及尿路結(jié)石等。甲狀旁腺腺瘤CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形軟組織密度影，邊緣清楚，密度均勻，腺瘤內(nèi)囊變或壞死呈不均勻低密度影，增強(qiáng)后病灶不同程度強(qiáng)化［6］。

手術(shù)一直是甲狀旁腺及甲狀腺占位性病變的主要治療手段。對于甲狀腺的占位性病變，良性病變根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查的病變范圍，行患側(cè)腺葉的次全切除或全葉切除；乳頭狀癌應(yīng)擴(kuò)大腺體切除的范圍，必要時行頸部區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對于甲狀旁腺病變手術(shù)方式的選擇存在爭議，主要是因?yàn)榧谞钆韵儆卸鄠€，現(xiàn)在主要的手術(shù)方式為雙側(cè)頸部探查術(shù)［7］。有學(xué)者認(rèn)為，由于PHPT病人的主要病理類型多為單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤，手術(shù)方式多采取選擇性切除或者單側(cè)頸部探查術(shù)，這樣能縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，且成功率較高［8］。本例病人術(shù)中探查甲狀旁腺未見明顯異常，但根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及高鈣血癥，給予甲狀旁腺部分切除術(shù)＋甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后第2天血鈣降為2.29 mmol／L，證明手術(shù)成功。

本例病人術(shù)前沒進(jìn)行甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤放射性核素掃描，未作甲狀旁腺激素水平的測定，術(shù)前診斷不明確。因此，遇到甲狀腺乳頭狀癌并發(fā)甲狀旁腺腺瘤診斷較為困難病例，應(yīng)結(jié)合超聲、CT或強(qiáng)化CT、MRI等影像學(xué)檢查，必要時動態(tài)觀察病人甲狀旁腺激素水平，綜合分析病人的臨床特征，尤其是影像學(xué)檢查陰性而病人出現(xiàn)頑固性高鈣血癥者。手術(shù)切除是主要的治療措施，主要術(shù)式為甲狀腺腺葉次全切除或全切除并甲狀旁腺腺瘤切除。

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