李小林

（武漢市第三醫(yī)院肛腸科 湖北武漢 430060）

壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌感染引起的皮下軟組織進(jìn)行性感染疾病。肛周及會(huì)陰部為常見(jiàn)發(fā)病部位。雖然此病發(fā)病率較低，但由于病程進(jìn)展快，感染不易控制，臨床死亡率高。我院肛腸科2007年2月至2011年5月收治12例肛周壞死性筋膜炎患者，采用手術(shù)、抗感染及高壓氧治療，取得較好治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男9例、女3例；年齡40～69歲，平均47.5歲。12例均發(fā)病急驟，無(wú)任何誘因。發(fā)病初，均有發(fā)熱，體溫在38～39℃之間，皮膚充血、紅腫、皮溫升高、跳痛、麻木、皮下有捻發(fā)感。數(shù)日內(nèi)紅腫范圍迅速擴(kuò)大，皮膚暗紅或暗紫色，皮下脂肪和筋膜組織出現(xiàn)不同程度的潛行性壞死。膿液稀薄、奇臭、呈洗碗水樣。病灶以肛門為中心向周圍擴(kuò)散，累及會(huì)陰部。白細(xì)胞總數(shù)在（15～18）×109／L，中性粒細(xì)胞在0.7～0.9，感染部位分泌物細(xì)菌培養(yǎng)見(jiàn)有金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、類桿菌屬、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等，多為幾種細(xì)菌感染。本組有3例合并糖尿病。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 患者一旦確診應(yīng)及時(shí)行病灶擴(kuò)創(chuàng)引流，患者入院后24h內(nèi)行病灶清創(chuàng)引流術(shù)，只要有波動(dòng)及紅腫明顯處都應(yīng)切開(kāi)減壓，充分引流，切除壞死組織，切口應(yīng)超出炎癥邊緣1cm左右，深達(dá)深筋膜，徹底清除腔內(nèi)壞死組織。用3%過(guò)氧化氫及甲硝唑反復(fù)沖洗傷口，同時(shí)保護(hù)肛門功能。

1.2.2 高壓氧治療 患者術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始高壓氧治療，我們采用的高壓氧艙為煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的多人艙（型號(hào)為 GY2042／0.3-6J），治療壓為0.20mPa，吸氧3次，每次30min，間隔10～15 min吸空氣。全程2h，每日1次，10d1療程。

1.3 結(jié)果 12例患者均1次性治愈，3例合并糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。平均術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間25＋6.5d。

2 討 論

高壓氧治療是以醫(yī)用高壓氧艙為載體，以氧氣為核心的綜合治療。1862年Befin開(kāi)始用高壓氧治療疾病[1]。實(shí)驗(yàn)研究表明，在感染組織中氧分壓明顯降低。高壓氧能提高壞死性軟組織感染，缺血性損傷，特別是厭氧菌感染的治療效果，已被大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)[2]。在0.2mPa高壓氧下，物理溶解氧可增加17倍，肌肉氧分壓增加8倍，組織氧分壓增加4倍。在高壓下氧的有效彌散半徑延伸，彌散范圍擴(kuò)大。

氧具有抗微生物特性，高壓氧對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性細(xì)菌都有抑制作用。高壓氧的抗菌作用可分為非特異性和特異性兩方面，非特異性是高壓氧使硫氫基氧化為二硫基，使一些酶如輔酶A、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和琥珀酸脫氫酶等失去活性，而發(fā)生代謝障礙；特異性則是厭氧菌，在高壓氧下它不能從代謝中獲得能量，又不能除去有氧代謝產(chǎn)生的大量超氧化物、過(guò)氧化氫、毒性基因等，這些產(chǎn)物對(duì)厭氧菌具有直接殺菌作用。盡管高壓氧對(duì)需氧菌無(wú)直接作用，但高壓氧狀態(tài)可以誘導(dǎo)需氧菌產(chǎn)生高濃度超氧化物岐化酶。目前已發(fā)現(xiàn)感染組織在低氧狀態(tài)中，其吞噬細(xì)胞對(duì)許多需氧菌的殺傷作用減弱。其次，多形核白細(xì)胞需要氧存在才能迅速殺滅需氧菌。感染組織中可用氧增加，多形核白細(xì)胞的殺菌功能得到提高[3]。另外，氨基糖甙類抗生素在低氧狀態(tài)時(shí)不能完全發(fā)揮殺菌作用，高壓氧可使妥布霉素等氨基糖甙類抗生素殺菌作用增強(qiáng)。在2.8ATA氧下能使SIZ（磺胺異惡唑）效應(yīng)增強(qiáng)5～10倍，SD（磺胺嘧啶）和TMP（甲氧芐氨嘧啶）的效應(yīng)增強(qiáng)2～4倍[4]。

高壓氧可使缺血組織的血管擴(kuò)張，血流速度加快。增強(qiáng)微循環(huán)血流動(dòng)力與血液流變性功能，改善缺血缺氧組織血供，促進(jìn)毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立。高壓氧還可降低白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附作用，從而減少白細(xì)胞，尤其是活化的白細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)細(xì)胞的刺激和損傷作用，減少缺血組織白細(xì)胞和血小板的激活活化，防止細(xì)胞聚集、黏附導(dǎo)致的微循環(huán)栓塞。高壓氧還可以加快血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加快毛細(xì)血管向創(chuàng)面延伸，使創(chuàng)面聚集大量巨噬細(xì)胞，各種介質(zhì)及酶，有利于病灶的清除。當(dāng)成纖維細(xì)胞環(huán)境中的氧分壓低于1.33kPa時(shí)，細(xì)胞膠原不能進(jìn)行有效合成和釋放。高壓氧可以使成纖維細(xì)胞氧的利用率增加，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜周邊細(xì)胞的修復(fù)。加速成纖維細(xì)胞增生，膠原蛋白合成釋放，促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)，加快傷口愈合。

高壓氧不僅能使抗生素增效，還能促進(jìn)組織愈合[5]，縮短治療時(shí)間。

[1]吳嗣洪，劉玉龍.醫(yī)用高壓氧規(guī)范管理與臨床實(shí)踐[M].北京：科技出版社，2010：2.

[2]楊益.高壓氧治療的基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2005：201-213.

[3]kessler L，Bilbault P，Orteg F，et al.Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemi cchronicdiabeticfootulcers： aprospectiverandomizedstudy[J].Piabetes Care，2003，26（8）：378-382.

[4]房廣才.臨床高壓氧醫(yī)學(xué)[M].北京：華文出版社，1995：375.

[5]李志才，宋一平，張克.高壓混合氧綜合治療斷指（趾）再植54例療效觀察[G].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十次全國(guó)高壓氧學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，昆明，2001：353-354.