結(jié)腸袢式造口遠(yuǎn)端黏膜脫垂1例原因分析

杜永紅 金黑鷹 冷強

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 江蘇南京 210001）

1 病 例

患者男性，86歲，因“黏液血便伴腹脹1年”入院，查體：神志清楚，貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，攙入病房。雙下肺呼吸音減輕，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部飽滿，右下腹可見腸型，未見蠕動波，腹軟，下腹部觸及擴張腸管，未觸及腫塊，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。肛門指檢未觸及腫物，指套見血染。雙下肢見凹陷性水腫。入院電子結(jié)腸鏡檢查見直腸距肛門8cm處菜花樣腫物，占腸腔一圈，內(nèi)鏡無法通過，活檢病理明確為直腸腺癌。腹部CT示直腸腫塊，大小約10cm×8 cm，伴有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近端腸管明顯擴張，肺及肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移。血液檢查：白細(xì)胞9.6×109／L，中性粒細(xì)胞0.73，血紅蛋白92g／L，總蛋白59.3g／L，白蛋白29.9g／L，前白蛋白70mg／L，血鉀2.92mmol／L。入院診斷：直腸癌伴不全性腸梗阻，重度營養(yǎng)不良，低鉀血癥，輕度貧血。入院給予糾正水電解質(zhì)紊亂、補充膠體后于2012年3月19日在硬膜外麻醉下行乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)，術(shù)后3d患者造口恢復(fù)排氣、排便，給予恢復(fù)口服飲食，術(shù)后5d患者出現(xiàn)炎性腸梗阻，造口停止排氣、排便，由肛門排出魚肉樣腫塊2塊，大小約3cm×3cm，考慮為壞死脫落腫瘤。給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后15d，造口遠(yuǎn)端出現(xiàn)成形糞便由造口內(nèi)排出，術(shù)后17d造口遠(yuǎn)端黏膜脫出，長約8cm。

2 討 論

袢式結(jié)腸造口多應(yīng)用于左半結(jié)腸、直腸腫瘤較大手術(shù)無法切除或直腸外傷時行臨時性糞便轉(zhuǎn)流，也可用于全身狀況較差，不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，造口部位多選擇位于腹膜內(nèi)的橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。袢式結(jié)腸造口的并發(fā)癥主要包括：造口回縮、造口黏膜脫垂、造口局部壞死、造口皮膚刺激等。袢式造口造口黏膜脫垂多發(fā)生于造口近端，其發(fā)生率約為11.1%［1］。為了預(yù)防造口近端黏膜脫垂，造口腸管多選擇遠(yuǎn)離梗阻端，以減少近端腸管游離長度。造口遠(yuǎn)端脫垂發(fā)生較少，其發(fā)生率目前仍無具體報道。

本例患者年齡較大，營養(yǎng)狀況極差，術(shù)前查白蛋白、前白蛋白明顯降低，且直腸腫瘤較大，手術(shù)無法完整切除，遂決定行乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù)，以解除腸道梗阻，改善患者生存質(zhì)量。術(shù)中見腹壁皮下脂肪層僅0.5cm，腹壁肌肉厚度不足1cm，伴有少量腹腔積液。術(shù)后患者肛門除有較多粘液流出外，無明顯排氣、排便，并出現(xiàn)遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)大便自造口排出，遠(yuǎn)端直腸腫瘤至腸腔完全梗阻?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端造口黏膜脫垂，考慮可能原因為：①患者營養(yǎng)狀況差，導(dǎo)致結(jié)腸系膜脂肪減少，結(jié)腸過度游離；②患者腹壁肌肉及皮下脂肪過少，腹壁張力降低，抗脫垂作用減低；③遠(yuǎn)端腸管完全梗阻，結(jié)腸逆蠕動，促使黏膜由近端脫出。

年齡、體重、造口術(shù)后時間及造口部位的選擇是影響結(jié)腸造口黏膜脫垂的重要因素［2］，高齡和消瘦體型患者造口黏膜脫垂發(fā)生率明顯增加［1，3］，術(shù)后1年內(nèi)造口黏膜脫垂發(fā)生率約為5.9%，而1年以后造口脫垂發(fā)生率均高于11.1%［1］。采用腹膜外造口、糾正導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓的原因及良好的造口護(hù)理是減少造口黏膜脫垂的有效方法［4］。對于袢式結(jié)腸造口，這些方法同樣有效。此外通過積極處理原發(fā)腫瘤，采用新輔助化放療使瘤體縮小，積極爭取手術(shù)治療，及早關(guān)閉結(jié)腸造口將大大減少袢式造口術(shù)后的并發(fā)癥。對于晚期腫瘤患者，結(jié)腸造口主要用于緩解梗阻癥狀，改善患者生活質(zhì)量，造口部位應(yīng)選擇經(jīng)腹直肌造口，從而減少術(shù)后造口脫垂的風(fēng)險。此外對遠(yuǎn)端結(jié)腸完全梗阻的患者，術(shù)中應(yīng)盡量排除造口遠(yuǎn)端腸管內(nèi)的糞便，減少術(shù)后逆蠕動的發(fā)生，同時造口部位可選擇靠近遠(yuǎn)端腸管。對恰當(dāng)?shù)幕颊卟捎弥Ъ苤萌雭砭徑夤Ｗ璋Y狀亦可以避免因結(jié)腸造口帶來的并發(fā)癥。

總之袢式造口遠(yuǎn)端黏膜脫垂是一種少見的造口并發(fā)癥，其多發(fā)生于全身營養(yǎng)較差且腫瘤較大導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管完全梗阻患者，對這些患者進(jìn)行袢式造口轉(zhuǎn)流時應(yīng)更加嚴(yán)格的選擇造口的部位，同時加強術(shù)后造口的護(hù)理以及采用其他有效的替代造口方法或盡早行根治性手術(shù)關(guān)閉造口。

［1］ 屠世良，葉再元，鄒壽椿等.結(jié)腸造口并發(fā)癥與相關(guān)因素分析.中華胃腸外科雜志［J］.2003，6（3）：157－160.

［2］ 金黑鷹，丁義江，劉飛等.影響永久性乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的多因素分析.臨床腫瘤學(xué)雜志［J］.2005，10（5）：518－523.

［3］ Park JJ，Del Pino A，Orsay CP，et al.Stoma complications：the Cook Country Hospital experience ［J］.Dis Colon Rectum，1999，42：1575－1580.

［4］ Duchesne JC，Wang YZ，Weintraub SL，et al.Stoma complications：a multivariate analysis［J］.American Surgeon，2002，68（11）：961－996.