王平均，楊小龍，胡強(qiáng)，倪鳳民，王磊

（解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233015）

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療屬于骨科常規(guī)手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染卻十分棘手，臨床癥狀嚴(yán)重，患者痛苦大，顧慮多，難以接受，輕者影響手術(shù)治療效果，重者致化膿性脊髓炎及腦膜炎，危及生命，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，是發(fā)病率低但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。作者自2003-01-2011-01，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥2430例，術(shù)后出現(xiàn)感染16例，發(fā)病率0.65%。現(xiàn)對(duì)16例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男7例，女9例，年齡27～68歲，平均43歲。椎間盤突出手術(shù)部位：L4-58例，L5-S15例，L4-5合并L5-S13例。單純椎板間開(kāi)窗術(shù)9例，半椎板切除術(shù)4例，全椎板切除術(shù)3例，住院時(shí)間6周～半年。

1.2 臨床特點(diǎn) 16例患者術(shù)后腰腿痛麻等不適癥狀均完全緩解，按術(shù)后感染的臨床特點(diǎn)，分為三組：①化膿性感染組7例，術(shù)后4～8 d，患者突然出現(xiàn)腰痛癥狀，繼而出現(xiàn)下肢痛麻癥狀，疼痛癥狀較前明顯加重，患者翻身、排痰、疼痛明顯加重，呈痙攣性腰痛、下肢抽搐，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均在39℃以上；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及分類明顯增高，血沉及C反應(yīng)蛋白亦明顯升高。切口旁分層穿刺可以抽出膿液，且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。②椎間隙感染組7例，術(shù)后7～14 d，患者出現(xiàn)腰痛癥狀，疼痛開(kāi)始較輕，但隨后逐漸加重，繼而出現(xiàn)下肢疼痛癥狀，腰痛呈強(qiáng)直性，下肢時(shí)有抽搐感，不愿翻身活動(dòng)，用鎮(zhèn)痛藥后可暫時(shí)緩解，無(wú)發(fā)熱癥狀或低熱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象正常，血沉及C反應(yīng)蛋白均升高，但升高幅度明顯低于化膿性感染組。③腦脊液漏感染組2例：術(shù)中或術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，3～6 d內(nèi)突然出現(xiàn)發(fā)熱或腰痛不適癥狀，切口滲液較多，體溫常在38.5℃以上，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及分類、血沉、C反應(yīng)蛋白明顯升高。影像學(xué)檢查：椎間盤術(shù)后感染早期X線檢查無(wú)明顯異常；CT檢查2周內(nèi)僅能看見(jiàn)手術(shù)區(qū)域模糊的影像改變；MRI檢查有時(shí)可以較早地發(fā)現(xiàn)病灶椎體T1加權(quán)像不均勻低信號(hào)，T2加權(quán)像均勻高信號(hào)。

1.3 治療方法 化膿性感染組：確診后均采用急診手術(shù)，病灶清除、擴(kuò)創(chuàng)、滴管沖洗引流術(shù)。原切口進(jìn)入，徹底清除膿液及切口內(nèi)失活組織；反復(fù)雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗干凈后，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)、清除感染死角、放置持續(xù)滴管沖洗引流，逐層縫合切口，術(shù)后用慶大霉素+生理鹽水及甲硝唑注射液，間隔反復(fù)，持續(xù)24 h沖洗；1～2 d內(nèi)腰腿痛癥狀緩解，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，待引流清亮后，并做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性后，再拔除引流管，拔管時(shí)間10～14 d，病程：6～10周。椎間隙感染組：采用傳統(tǒng)的保守治療，絕對(duì)臥床休息，并佩戴腰圍；大劑量三聯(lián)抗生素、激素、抗焦慮治療。4例患者2周內(nèi)癥狀減輕；4周內(nèi)癥狀明顯緩解；3個(gè)月后癥狀完全緩解，佩戴腰圍下床活動(dòng)。2例4周后癥狀減輕，3個(gè)月內(nèi)基本緩解；1例系近期感染的病例，在治療2周后，采用硬膜外腔置管持續(xù)給藥：滴入慶大霉素液體及利多卡因液體，治療后腰腿痛緩解明顯，6周后癥狀完全緩解。2個(gè)月后佩戴腰圍下床。術(shù)后腦脊液漏感染組2例：1例術(shù)后第4天急診手術(shù)：原切口進(jìn)入，清創(chuàng)，修補(bǔ)破口（用醫(yī)用生物膠）；萬(wàn)古霉素粉針覆蓋在明膠海綿上，放入創(chuàng)口內(nèi)，徹底止血，緊密縫合切口、皮片引流，術(shù)后腰腿疼痛癥狀明顯緩解，體溫3 d內(nèi)恢復(fù)正常，8周后佩戴腰圍下床行走；另1例患者，發(fā)現(xiàn)后很快出現(xiàn)顱內(nèi)感染并昏迷，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，13例恢復(fù)正常工作，2例殘存腰腿痛癥狀；1例患者系顱內(nèi)感染病例，經(jīng)過(guò)半年多治療，殘留腰腿痛癥狀，雙下肢行走無(wú)力、跛行明顯。

3 討論

3.1 腰椎間盤術(shù)后感染的特點(diǎn)及預(yù)防措施

由于成人的椎間盤是無(wú)血供的，因而真正的成人椎間隙感染由穿透性創(chuàng)傷引起。手術(shù)操作是引起本癥最常見(jiàn)原因，文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤術(shù)后椎間隙感染發(fā)病率1%～2.8%[1]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后感染是由于細(xì)菌性感染、無(wú)菌性炎癥[2]及自身免疫反應(yīng)所致。其中，細(xì)菌性感染占主導(dǎo)地位。筆者認(rèn)為術(shù)后感染的原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備及適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握存在缺陷。本組化膿性感染組，有1例糖尿病患者，1例泌尿系感染，2例肥胖患者，1例女性患者月經(jīng)期剛結(jié)束，2例術(shù)后上呼吸道感染。術(shù)前僅采取簡(jiǎn)單檢查、治療，均未作充分有效的徹底治療。②手術(shù)操作粗暴，切開(kāi)范圍大，術(shù)中出血多，過(guò)多應(yīng)用電刀，形成壞死組織及數(shù)量不等的炎性細(xì)胞，為感染的進(jìn)展創(chuàng)造了條件。③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，且術(shù)后引流不通暢、不徹底，殘存的凝血塊及髓核洞都是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基及庇護(hù)所；且局部缺血、缺氧的環(huán)境，使細(xì)菌得以大量生長(zhǎng)、繁殖，很易形成化膿性感染。本組有2例系這種情況。④術(shù)后大小便不慎使敷料潮濕，未及時(shí)更換，形成逆行感染，本組2例，第1天夜間小便使敷料潮濕，未及時(shí)更換；第2天更換后，患者1 d后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛；3 d后創(chuàng)面滲液，細(xì)菌培養(yǎng)（＋），證實(shí)尿路逆行感染所致，最終治療2個(gè)月后方痊愈，未殘留腰腿痛；另外還有1例肥胖患者，術(shù)后由于伴發(fā)上呼吸道感染，最后致化膿性感染。

鑒于以上術(shù)后感染的不良因素，腰椎間盤突出癥手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)予以重視，預(yù)防措施應(yīng)從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)考慮：①圍手術(shù)期的準(zhǔn)備。對(duì)于伴有內(nèi)科疾患的椎間盤突出癥患者，做好患者術(shù)前評(píng)估，對(duì)于高?；颊摺⒎逝?、糖尿病及伴有內(nèi)科疾患的患者，要徹底治療后確認(rèn)無(wú)感染存在方可行手術(shù)治療。②術(shù)前、術(shù)中使用抗生素預(yù)防。術(shù)中操作輕柔，有限暴露，考慮避免出血；減少對(duì)腰椎肌肉組織的創(chuàng)傷。③術(shù)后引流通暢，防止淤血，及時(shí)換藥，并且抗生素聯(lián)合應(yīng)用。這樣方可極大地降低術(shù)后感染的發(fā)病率。

3.2 腰椎間盤突出癥術(shù)后感染的早期診斷及治療措施

作者將16例腰椎間盤突出癥術(shù)后感染，按臨床表現(xiàn)分為三大類:①化膿性感染。術(shù)后1周內(nèi)如果出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛、體溫升高、睡眠差、高度痙攣癥狀，經(jīng)治療后體溫升高不退；血液檢查：血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增高，切口旁分層穿刺，可抽出凝血、膿液，血培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。②椎間隙感染：術(shù)后情況良好，術(shù)前癥狀緩解或消失，術(shù)后1周內(nèi)再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀；疼痛開(kāi)始加重，難以忍受，且體溫及血常規(guī)檢查可正常，血液培養(yǎng)、血沉、C反應(yīng)蛋白增高，局部分層穿刺未發(fā)現(xiàn)異常。③腦脊液漏并發(fā)脊髓感染。術(shù)中損傷硬膜囊，腦脊液流出并修補(bǔ)；術(shù)后引流液內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，伴發(fā)熱、腰腿痛，部分患者出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重者顱內(nèi)感染。

按上述分類，當(dāng)血沉及C反應(yīng)蛋白升高，應(yīng)作出初步診斷，體溫變化及切口旁分層穿刺抽液涂片，可以鑒別化膿性感染與椎間隙感染，一旦確診為化膿性感染，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，通過(guò)直視下對(duì)感染病灶、膿液、炎性組織及一些失活組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，可迅速緩解患者的痛苦，采用術(shù)后24 h內(nèi)沖洗液持續(xù)滴管，可以控制炎癥，達(dá)到永久治愈，有利于功能恢復(fù)；本組7例手術(shù)后，效果良好，極大地縮短了治療的病程。對(duì)于椎間隙感染組，由于其臨床癥狀以腰腿痛癥狀為主，無(wú)發(fā)熱或僅有低熱癥狀，我們以傳統(tǒng)的保守治療為主：①采用多聯(lián)抗生素、激素治療，并輔以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療[4]，1～2周后，患者腰痛癥狀均明顯緩解；繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，待化驗(yàn)血沉、C反應(yīng)蛋白正常后方可停藥。②絕對(duì)臥床休息并佩戴腰圍，腰部制動(dòng)，可以減輕腰部疼痛，易于炎癥吸收；應(yīng)密切觀察神經(jīng)體征變化情況，隨著炎癥的吸收、神經(jīng)根不適癥狀逐漸減輕，6周以后可行簡(jiǎn)單的腰背肌功能鍛煉。其中有1例采用硬膜外腔置管，可迅速的緩解癥狀，縮短病程。其余病例均采用保守治療，癥狀緩解，雖然療程長(zhǎng)，明顯大于化膿性感染組，但在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境比較緊張的情況下仍不失為有效且易被患方接受的一種治療措施。腦脊液漏感染組是一種兇險(xiǎn)的、十分棘手的病例，本組2例，1例發(fā)現(xiàn)腦脊液漏并伴有發(fā)熱、血象升高，術(shù)后第4天進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)中大劑量抗生素持續(xù)沖洗，用生物膜修補(bǔ)漏口，創(chuàng)口內(nèi)放置去甲萬(wàn)古霉素粉劑，徹底止血，緊密縫合傷口，術(shù)后創(chuàng)面如期愈合，但殘存腰痛癥狀；另1例患者發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)熱，很快出現(xiàn)顱內(nèi)感染，失去手術(shù)時(shí)間，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)過(guò)半年多治療后，患者方能下床行走，但殘存腰腿痛不適及下肢行走不穩(wěn)等不良癥狀，教訓(xùn)深刻。

總之，腰椎間盤突出癥術(shù)后感染這一嚴(yán)重的并發(fā)癥重在預(yù)防；應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)的適應(yīng)證，做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)中有序、規(guī)范操作，術(shù)后周密治療、康復(fù)、功能鍛煉，方能達(dá)到椎間盤術(shù)后滿意的效果。

[1] 王巖，盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.1763-1765.

[2] 吳五洲，孫艷玲，王達(dá)義，等.腰椎間盤術(shù)后椎間隙感染的診治分析[J]. 頸腰痛雜志，2008，29（6）:552-553.

[3] 劉玉杰，盧世壁，蔡幼銓，等.腰椎間盤術(shù)后椎間隙感染[J].中華骨科雜志，1996，16：32-33.

[4] 任大江，李放，孫大勝，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染的臨床分析[J]. 中華康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（1）:79-80.