俞鵬翼

摘 要：了解賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸黏膜屏障功能的關(guān)系有著非常重要的臨床意義。該文就腸黏膜屏障的生理組成與作用；引起腸黏膜損傷的原因與機(jī)制；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜屏障的維護(hù)；腸黏膜屏障功能評(píng)價(jià)指標(biāo)等問題作一綜述。

關(guān)鍵詞：賁門癌；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸黏膜屏障功能；影響

賁門癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)是賁門癌治療的主要方法。隨著對(duì)腸道黏膜屏障功能研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)手術(shù)、長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)腸黏膜屏障功能減弱，腸黏膜的通透性增大，導(dǎo)致細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥等的發(fā)生。

1腸黏膜屏障的生理組成與作用

正常人體的腸黏膜屏障由腸黏膜上皮、腸道內(nèi)正常菌群、腸道內(nèi)分泌物和腸相關(guān)免疫細(xì)胞組成。正常腸屏障功能的維持依賴于由胃腸相關(guān)淋巴組織產(chǎn)生的特異性的分泌型免疫球蛋白S-IgA及相關(guān)的機(jī)械、化學(xué)屏障。維持正常的上皮細(xì)胞能防止經(jīng)上皮的細(xì)菌移位，來有效地阻止致病微生物和毒素越過腸黏膜屏障侵入腸道以外的組織、器官，以保證機(jī)體處于健康狀態(tài)。

2引起腸黏膜損傷的原因與機(jī)制

2.1長(zhǎng)期進(jìn)食少及圍手術(shù)期禁食。賁門癌患者術(shù)前由于梗阻及疼痛等癥狀導(dǎo)致進(jìn)食量明顯減少，手術(shù)及圍手術(shù)期處于禁食狀態(tài)時(shí)，使腸道長(zhǎng)期處于無負(fù)荷休眠狀態(tài)，使黏膜更新和修復(fù)能力降低；同時(shí)，胃酸、膽汁分泌減少，腸液化學(xué)殺菌能力減弱，導(dǎo)致相關(guān)機(jī)械和化學(xué)屏障的影響。

2.2 缺血缺氧。小腸血管呈弓形的發(fā)夾狀，絨毛頂部的氧分壓大大低于動(dòng)脈血中的氧分壓，在缺血缺氧時(shí)更易引起損傷。此外，缺血缺氧還會(huì)導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞無氧酵解增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物增多引起局部酸中毒。

2.3 缺血——再灌注。組織細(xì)胞缺血缺氧后，最基本的治療方法是盡早恢復(fù)血供，改善缺血缺氧。但是，通過臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)血液再灌注后，原來缺血缺氧部位的細(xì)胞遭受的損傷不但不減輕反而逐漸加重，這種損傷稱為缺血—再灌注損傷。

2.4 炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)的前身存在于血漿中或細(xì)胞內(nèi)。在應(yīng)激狀態(tài)下，他們可以被激活并相互作用不斷循環(huán)促進(jìn)，引起一系列炎癥病理變化的同時(shí)，也可引起腸黏膜屏障的損傷。

2.5 內(nèi)毒素。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜上的一種脂多糖(LPS)和微量蛋白質(zhì)的復(fù)合物，LPS是它的主要抗原性及致病性部分。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、機(jī)體免疫力下降等情況下，腸道內(nèi)的致病菌，特別是革蘭陰性菌就會(huì)大量生長(zhǎng)、繁殖并釋放大量的內(nèi)毒素，不但可直接引起腸黏膜屏障損傷，也可引起腸源性內(nèi)毒素移位。

2.6 腸道菌群失調(diào)。人體腸道中寄生著大量的益生菌，大多數(shù)是抗菌藥物的敏感菌，在抗菌藥物大量使用過程中常被殺滅，而使其他的耐藥菌過度生長(zhǎng)，引起腸道菌群失調(diào)。

3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜屏障的維護(hù)

近年來研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸黏膜屏障的作用機(jī)制包括：①維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持腸黏膜的機(jī)械屏障；EN可提高腸上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，改善腸道的結(jié)構(gòu)和功能；膳食中水溶性和非水溶性纖維對(duì)小腸和結(jié)腸的黏膜生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖均有刺激作用；②維持腸道固有菌比值的正常生長(zhǎng)，保持腸黏膜的生物屏障；③有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA，保持腸黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學(xué)屏障，另外，EN有助于保證腸道血供、增加門靜脈及腸黏膜下血流量，減少腸黏膜耗氧量及再灌注損傷，減少和阻斷內(nèi)臟源性炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而有效地改善內(nèi)臟功能。

4腸黏膜屏障功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1 腸黏膜組織學(xué)評(píng)價(jià)。腸黏膜組織形態(tài)學(xué)觀察是腸屏障功能評(píng)價(jià)最常用和最直接的依據(jù)。用光學(xué)和電子顯微鏡觀察腸黏膜的改變是最常用的方法，能夠以半定量方式獲得腸黏膜的損傷程度，較準(zhǔn)確地分析腸黏膜上皮形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化情況。

4.2 二胺氧化酶(DAO)。DAO是人類和所有哺乳動(dòng)物腸黏膜絨毛細(xì)胞胞漿中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空腸和回腸活性最高。當(dāng)腸黏膜上皮細(xì)胞受到損傷后，胞內(nèi)釋放DAO增加，進(jìn)入腸細(xì)胞間隙、淋巴管和血流，使血漿DAO升高。

4.3 D-乳酸檢測(cè)。D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，人體代謝不會(huì)產(chǎn)生D-乳酸，因此血中的D-乳酸基本上來源于腸道。腸屏障損傷導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，致使大量D-乳酸通過受損黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，故血中D-乳酸水平可較好地反映腸黏膜損害程度和通透性的變化。

4.4 細(xì)菌移位檢測(cè)。腸內(nèi)正常菌群對(duì)外襲菌的抵抗力及菌群的聚集構(gòu)成了腸道的生物屏障，當(dāng)出現(xiàn)黏膜缺氧、酸中毒或有炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素等存在的情況下，可能出現(xiàn)細(xì)菌移位。細(xì)菌移位檢測(cè)方法：①組織細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)最為常用，除了檢測(cè)腸系膜淋巴結(jié)之外，還可以檢測(cè)遠(yuǎn)端器官，但多用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，用于臨床有一定的難度。②細(xì)菌16S rRNA基因的檢測(cè)16S rRNA基因?yàn)樗屑?xì)菌所共有，此基因編碼rRNA，近年來，通過對(duì)16S rRNA基因保守區(qū)引物進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增可早期、快速判斷細(xì)菌的存在與否，因此在臨床細(xì)菌感染的檢驗(yàn)，特別是腸道細(xì)菌中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

4.5 內(nèi)毒素的測(cè)定。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌的代謝產(chǎn)物，除有強(qiáng)烈的致熱作用外，在機(jī)體內(nèi)還可引起骨髓壞死及補(bǔ)體系統(tǒng)和凝同系統(tǒng)的激活等反應(yīng)。內(nèi)毒素血癥是由于血中細(xì)菌或病灶釋放出大量?jī)?nèi)毒素至血液，或輸入大量?jī)?nèi)毒素污染的液體而引起，它對(duì)膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥的發(fā)生、發(fā)展具有促進(jìn)作用。

4.6 尿L/M比值（LMR)。腸黏膜通透性改變可準(zhǔn)確反映腸黏膜損害檢測(cè)L/M可反映腸黏膜通透性，可作為監(jiān)測(cè)腸黏膜屏障功能的有效指標(biāo)。其原理為：乳果糖和甘露醇在腸道內(nèi)的吸收途徑不同，乳果糖相對(duì)分子質(zhì)量為342，它主要通過小腸黏膜上皮細(xì)胞的緊密連接面吸收，而甘露醇的相對(duì)分子質(zhì)量為182，要通過小腸上皮細(xì)胞膜上的水溶性微孔面吸收，二者在小腸內(nèi)不代謝，故從小腸被吸收到血液中，然后由尿中排出，因此，在腸道黏膜通透性增高的時(shí)候尿LMR升高。

5問題與展望

目前我們已明確腸黏膜屏障功能障礙，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位是導(dǎo)致賁門癌術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥甚至多臟器功能不全的重要原因，在預(yù)防方面，除了應(yīng)用有效的抗生素外，EN地位愈加明顯。營(yíng)養(yǎng)支持并不單純地提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正?；蚪普５拇x，以維持其基本功能，從而保持或改善組織、器官的功能及結(jié)構(gòu)，改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能。EN有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，能夠改善腸黏膜的通透性、保護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。EN制劑的種類對(duì)小腸功能的改善作用也不相同，因此如何使用EN，何時(shí)應(yīng)用EN，EN的配方及輸注途徑，均有待進(jìn)一步研究及完善。

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