丁 翔 (北京市海淀婦幼保健院婦產(chǎn)科， 北京 100080)

HELLP 綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，1982年由Weistine首次描述，是妊娠期高血壓疾病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及母嬰生命。本文通過對37例HELLP綜合征患者進(jìn)行臨床分析，旨在探討HELLP綜合征的診斷及處理特點，以有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 海淀區(qū)婦幼保健院自2007－07－01～2010－12－31期間共分娩42 869例，其中妊娠期高血壓疾病共3 370例，輕度子癇前期451例，重度子癇前期559例，并發(fā) HELLP綜合征37例。HELLP綜合征中，初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦3例;年齡22 －44歲，平均年齡(31.8±5.21)歲，平均孕齡(37±3.57)周，25例患者伴有孕期血壓升高，20例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，17例產(chǎn)后發(fā)現(xiàn);完全性HELLP共6例，部分性HELLP共31例。分娩孕周≤34周6例;＞34周31 例;平均住院天數(shù)(7.5 ±2.18)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照密西西比分類系統(tǒng):Ⅰ型(血小板數(shù)＜50×109/L)，Ⅱ型［血小板數(shù)(50－100)×109/L］，Ⅲ型［血小板數(shù)(100－150)×109/L］。田納西系統(tǒng)分類是基于以下參數(shù)的評估:AST＞70 U/L，LDH ＞600 U/L，PLT＜100×109/L。分兩種類型:全部(包含所有指標(biāo))和部分(包含1或2個參數(shù))HELLP綜合征。

1.3 治療 解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴容及利尿治療，積極防治并發(fā)癥等綜合治療方法。其中20例在確診后即選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠;對于病情較輕或孕周＜34周者，予促胎肺成熟后期待療法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各指標(biāo)數(shù)據(jù)以±s表示。采用t檢驗和卡方檢驗分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

我們的研究顯示，住院分娩病例中妊娠高血壓疾病共3 370例，其中輕度子癇前期324例，重度子癇前期440例，HELLP綜合征37例，HELLP占分娩總數(shù)的0.09%，占妊娠期高血壓疾病1.10%。

產(chǎn)科并發(fā)癥(37例):產(chǎn)后出血6例，胎盤早剝3例，子宮胎盤卒中2例，DIC 3例，胎兒生長受限2例，胎盤異常(前置胎盤、胎盤粘連)6例，早產(chǎn)17例，胎兒窘迫5例，巨大兒2例，雙胎5例，臍帶因素(繞頸、繞身、過短、過長、扭轉(zhuǎn))11例，宮腔感染2例，羊水過少2例，羊水過多1例，多臟器功能衰竭1例，胎盤絨毛膜血管瘤1例，成人呼吸窘迫綜合征2例，急性腎功能衰竭1例，新生兒畸形1例，死胎2例，圍生兒死亡3例(其中1例為雙胎之一面部畸形，家長放棄治療)，經(jīng)陰道分娩8例(其中產(chǎn)鉗助娩3例)，剖宮產(chǎn)29例。

在分娩的37例HELLP綜合征患者的實驗室檢查數(shù)據(jù)如下:血紅蛋白(59－116)g，平均(95.5±15.91)g，其中輕度貧血18例，中度貧血10例，重度貧血1例;血小板數(shù)(20－262)×109/L，平均(81.3±38.22)×109/L(其中Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型2例，其余3例血小板數(shù)正常;谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常(＞70 U/L)8例(82－283 U/L);谷草轉(zhuǎn)氨酶異常(＞70 U/L)12例(95－378 U/L);乳酸脫氫酶異常(＞600 U/L)6例(651－2 801 U/L)。37例HELLP綜合征病例中，20例為分娩前發(fā)現(xiàn);17例于分娩后發(fā)現(xiàn)，且均為產(chǎn)后或術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)。

我們發(fā)現(xiàn):HELLP綜合征患者的早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、DIC以及圍生兒死亡發(fā)生率均顯著高于同期分娩患者，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)，這說明無論對于孕婦還是胎兒HELLP都是一個極其高危的疾病，其可能導(dǎo)致妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，威脅母兒生命安全。但對完全性與部分性HELLP綜合征進(jìn)行實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn):HELLP特征性的數(shù)據(jù)如血紅蛋白、血小板數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶水平及乳酸脫氫酶水平均處于異常水平，但進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，僅谷草轉(zhuǎn)氨酶水平有統(tǒng)計學(xué)意義，此外其他數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2);此外，妊娠合并輕度子癇前期與重度子癇前期病例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析也發(fā)現(xiàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)仍無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表1 HELLP綜合征與同期分娩產(chǎn)婦相關(guān)數(shù)據(jù)比較 例(%)Tab 1 Comparison of complications between HELLP syndrome patients and the other labor pregnancies cases(%)

表2 完全性與部分性HELLP綜合征相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)比較Tab 2 Comparison of laboratory indices between complete and partial HELLP syndrome patients

表3 合并輕度與重度子癇前期的HELLP綜合征相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)比較Tab 3 Comparison of laboratory indices between HELLP syndrome patients with mild and severe preeclampsia

3 討論

在對我院3年半間分娩的4萬余病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HELLP發(fā)生率0.09%，占妊娠期高血壓疾病1.10%，均低于相關(guān)報道。這可能與人種、分娩人群、營養(yǎng)狀況等均有關(guān)系［2］。

HELLP綜合征因其發(fā)病機制至今尚不完全清楚，故而有多種假說，因其多并發(fā)于子癇前期故而多有妊娠期高血壓疾病的特點。而子癇前期病理形態(tài)學(xué)改變在妊娠早期就已經(jīng)發(fā)生，是憑借胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞而產(chǎn)生［3］，隨妊娠進(jìn)展，部分血管痙攣能損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，在損傷部位纖維蛋白發(fā)生沉積。血小板膜破壞后釋放花生四烯酸和其他血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮和痙攣，加劇血小板的聚集［4，5］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在孕晚期，母體外周血中白細(xì)胞顯著被激活，胎兒獲得的可溶性HLA抗原水平是與激活的免疫活性細(xì)胞相關(guān)，這可能與母體對胎兒產(chǎn)生強烈的免疫反應(yīng)有關(guān)，因而可溶性HLA抗原水平的測定可用于孕期先兆子癇者發(fā)生HELLP綜合征危險度的評估［6］。

此外，HELLP易并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、肝腎并發(fā)癥、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而威脅產(chǎn)婦與胎兒生命，因而其嚴(yán)重性毋庸置疑。胎盤早剝與產(chǎn)后出血是最常見的并發(fā)癥［7］;腦出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有一半是致命的。而腎臟并發(fā)癥多發(fā)生在微血管水平，腎臟皮質(zhì)缺血導(dǎo)致高血壓，微血管血栓形成導(dǎo)致腎臟功能障礙。肝臟并發(fā)癥包括栓塞、出血、血腫。肝臟出血、被膜下血腫、微小的創(chuàng)傷都可誘發(fā)肝臟破裂。我們研究的37例HELLP中有1例合并有急性腎功能衰竭，2例合并急性呼吸窘迫綜合征，胎盤早剝與產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于對照組，因此孕期HELLP綜合征的預(yù)后與是否早期診斷、及時恰當(dāng)治療有關(guān)。

關(guān)于HELLP綜合征的處理，國際上通用的方法，主要包括以下幾個方面:孕周≥34周，建議立即終止妊娠;醫(yī)生多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕24－34周，可于明確診斷后，在病人臨床表現(xiàn)平穩(wěn)、腎上腺皮質(zhì)激素治療后48 h終止妊娠。腎上腺皮質(zhì)激素治療提高胎兒肺部成熟度;大劑量地塞米松治療或重復(fù)治療可減少孕婦發(fā)病率，促進(jìn)恢復(fù)。這種處理方法對于大多數(shù)病人都是合理的。如果HELLP綜合征發(fā)生在24周前，則強烈建議終止妊娠［8］。目前我院對于孕28－34周的HELLP患者采取期待療法，如病情嚴(yán)重可于促胎肺成熟后終止妊娠，孕34周后可盡早結(jié)束妊娠。

對于HELLP綜合征分娩方式的選擇依賴于個人經(jīng)驗和地區(qū)差異，目前尚無定論。是否經(jīng)陰道分娩，依據(jù)產(chǎn)科情況系統(tǒng)決定，包括宮頸情況、既往分娩史、母嬰情況。如果宮頸條件一般，則首先促進(jìn)宮頸成熟治療。

剖宮產(chǎn)前，如果血小板計數(shù)低于100×109/L時，推薦應(yīng)用局部麻醉。如果血小板數(shù)小于75×109/L，則推薦硬膜外麻醉［9］。有些學(xué)者提倡如果血小板計數(shù)低于100×109/L時，不能行局部麻醉。對于HELLP綜合征I級者，可在剖宮產(chǎn)之前輸血治療，而血小板數(shù)＜(20－25)×109/L時，推薦陰道分娩［10］。在我們的研究中，血小板數(shù)均高于該數(shù)值，這可能與我院為基層醫(yī)院，重癥患者已轉(zhuǎn)院有關(guān)，這需要在以后的病例分析中增加這方面的數(shù)據(jù)。

產(chǎn)后HELLP綜合征的處理:大多數(shù)HELLP綜合征婦女血小板計數(shù)常常在產(chǎn)后迅速降低，而產(chǎn)后第3天后才會升高。產(chǎn)后HELLP綜合征大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)后48 h，時間范圍為:產(chǎn)后數(shù)小時 －7 d［11］。而我院產(chǎn)后HELLP綜合征的17例患者，均出現(xiàn)于產(chǎn)后24 h內(nèi)。對于產(chǎn)后HELLP綜合征病人，其患腎功能衰竭和肺水腫的幾率顯著升高。產(chǎn)后早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)恢復(fù)［11］。如產(chǎn)后出現(xiàn)膽紅素和肌酐的升高，可應(yīng)用血漿置換和輸入新鮮冰凍血漿［7］。當(dāng)產(chǎn)后持續(xù)溶血、血小板降低、低蛋白血癥時，產(chǎn)后血小板置換，補充白蛋白是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［11］。我院的HELLP患者，如合并血小板數(shù)降低，產(chǎn)后予腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)血小板數(shù)上升，效果明顯。如病情危重，則多轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，因此無進(jìn)一步處理經(jīng)驗與數(shù)據(jù)。

研究表明既往有HELLP綜合征病史的婦女，最好應(yīng)用口服避孕藥避孕，且是安全的，由于其再次妊娠時再發(fā)高血壓等相關(guān)疾病的危險度為20%［12］。

綜上所述，HELLP是一個對母嬰均有高度威脅的疾病，正因如此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是很重要的，及時終止妊娠，改善母兒預(yù)后是處理的最佳方案。

［1］ 楊志海，翟振偉.妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征28例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(12):1763 －1765.

［2］ Mihu D，Costin N，Mihu CM，et al.HELLP syndrome － a multisystemic disorder［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2007，16(4):419－424.

［3］ Sibai BM，Caritis S，Hauth J.What we have learned about preeclampsia［J］.Semin Perinatol，2003，27:239 －246.

［4］ Yucesoy G，Cakiroglu Y，Bodur H，et al.An analysis of HELLP syndrome cases:does platelet count predict adverse maternal and fetal outcomes in women with HELLP syndrome［J］?Arch Gynecol Obstet，2011，283(5):941 －945.

［5］ Pokharel SM，Chattopadhyay SK，Jaiswal R，et al.HELLP syndrome-a pregnancy disorder with poor prognosis［J］.Nepal Med Coll J，2008，10(4):260 －263.

［6］ Steinborn A，Rebmann V，Scharf A，et al.Soluble HLA －DR levels in the maternal circulation of normal and pathologic pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188:473 －479.

［7］ Gasem T，Al Jama FE，Burshaid S，et al.Maternal and fetal outcome of pregnancy complicated by HELLP syndrome［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(12):1140 －1143.

［8］ Martin JN Jr，Rose CH，Briery CM.Understanding and managing HELLP syndrome:the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195:914 －934.

［9］ Sibai BM.Diagnosis，controversies，and management of the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count［J］.Obstet Gynecol，2004，103:981 －991.

［10］ Baxter JK，Weinstein L.HELLP syndrome:the state of the art［J］.Obstet Gynecol Surv，2004，59:838 －845.

［11］ Bayraktaroglu Z，Demirci F，Balat O，et al.Plasma exchange therapy in HELLP syndrome:Asingle center experience［J］.Turk J Gastroenterol，2006，17:99 －102.

［12］ Hupuczi P，Rigo B，Sziller I，et al.Follow － up analysis of pregnancies complicated by HELLP syndrome［J］.Fetal Diagn Ther，2006，21:519 －522.