楊 兵， 吳東海， 曾 鍛， 龍 周， 郭文棟 (深圳市龍崗中心醫(yī)院消化內(nèi)科， 深圳 586;山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科;通迅作者，E-mail:yangbing6708@yahoo.com.cn)

黏膜下病變的診治目前多依賴于超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，但ESD操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，超聲內(nèi)鏡在基層醫(yī)院尚未完全普及，沒有超聲內(nèi)鏡和ESD能否進(jìn)行黏膜下病變的診治，本文總結(jié)了常規(guī)胃鏡對(duì)黏膜下病變的診治體會(huì)，報(bào)道如下。

圖1 單純尼龍繩結(jié)扎術(shù)

圖2 尼龍繩結(jié)扎輔以分次切除術(shù)

圖3 黏膜切除術(shù)

圖4 單純橡皮圈套扎術(shù)

圖5 橡皮圈套扎并高頻電切除術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010－01～2011－12在深圳市龍崗中心醫(yī)院消化科行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下病變患者共27例，外科手術(shù)治療5例(因巨大間質(zhì)瘤表面破潰2例、黏膜下病變呈半球形隆起3例)，失訪4例，經(jīng)評(píng)估并完成胃鏡下治療18例。黏膜下病變部位:食管5例，胃11例，十二指腸2例。病灶直徑0.6 －4.0 cm，平均1.82 cm。其中，男性10 例，女性8例;最小年齡22歲，最大年齡79歲，平均(52.3±11.7)歲。

1.2 儀器 診療器械:Olympus GIF-260胃鏡，O-lympus PSD-30高頻電切裝置，Olympus HX-110LR止血夾，OlympusMAJ-254尼龍繩結(jié)扎器、天津天醫(yī)食管靜脈曲張?zhí)自鳌?/p>

1.3 方法 術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖，術(shù)前簽署知情同意書。單純行尼龍繩結(jié)扎患者術(shù)后無需處理。其他患者術(shù)后第1天禁食，常規(guī)補(bǔ)液使用質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑，觀察有無消化道出血及腹脹腹痛情況，術(shù)后第2天如無出血、腹痛可進(jìn)流食，術(shù)后第3天進(jìn)軟食，出院后服用質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護(hù)劑約2周。

2 結(jié)果

18例患者上消化道黏膜下病變均成功進(jìn)行胃鏡下微創(chuàng)治療，成功率100%。病變直徑超過2.5 cm黏膜下病變共5例，平均3.0 cm，均為胃部病變，其中2例行單純尼龍繩結(jié)扎治療(圖1，見第639頁)、3例行尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電分次部分切除術(shù)(圖2，見第639頁)，5例患者均在7－10 d后行2次尼龍繩結(jié)扎;2例十二指腸病變大小約2 cm，行1次單純尼龍繩結(jié)扎治療;上述7例病變4－6周復(fù)查胃鏡均顯示病變消失、創(chuàng)面愈合。病變直徑小于2.5 cm經(jīng)判斷可直接行高頻電圈套切除黏膜下病變共8例(圖3，見第639頁)，切除后創(chuàng)面用鈦夾封閉，4周后復(fù)查胃鏡創(chuàng)面均愈合。3例病變小于1 cm且推之移動(dòng)度欠佳患者行橡皮圈吸引套扎治療，其中2例4周后復(fù)查病變部位見瘢痕愈合(圖4，見第640頁);其中1例為本組最小病變，大小約0.6 cm，套扎后行高頻電切除術(shù)(圖5，見第640頁)，術(shù)后即發(fā)生胃穿孔，發(fā)生穿孔后予以鈦夾封閉，予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑治療，2周后穿孔閉合，4周后創(chuàng)面愈合。

術(shù)后病理顯示，食管5例病變中，平滑肌瘤4例，脂肪瘤1例;胃部11例病變中，脂肪瘤2例，平滑肌瘤8例，可疑間質(zhì)瘤1例，類癌1例;十二指腸2例病變中脂肪瘤1例，平滑肌瘤1例。18例中15例隨訪6－24個(gè)月無病變復(fù)發(fā)。

3 討論

黏膜下病變能否進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療取決于其來源及大小。超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)上消化道隆起性病變的部位、大小及性質(zhì)能做出更準(zhǔn)確判斷，可以準(zhǔn)確了解黏膜下病變來源于消化道管壁的層次，并對(duì)其治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義［1，2］，近幾年發(fā)展起來的ESD技術(shù)使得大部分黏膜下病變得以進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療［3，4］，其他病變還可以通過內(nèi)鏡與腹腔鏡兩鏡聯(lián)合技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療［5］，避免了開腹手術(shù)對(duì)患者造成的巨大創(chuàng)傷與痛苦。但是超聲內(nèi)鏡和ESD技術(shù)具有一定的技術(shù)難度，尚不能在各級(jí)醫(yī)院普及。本文總結(jié)了常規(guī)胃鏡對(duì)黏膜下病變的診治體會(huì)，在不應(yīng)用超聲內(nèi)鏡和ESD技術(shù)的情況下，對(duì)18例大小不等、性質(zhì)不同的上消化道黏膜下病變進(jìn)行了胃鏡下微創(chuàng)治療，成功率100%，其中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)與大家共享。

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下病變首先判斷能否進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療:①黏膜下病變胃鏡下用活檢鉗推之移動(dòng)度好或可移動(dòng);②隆起性病變＞3/4凸起于黏膜之上，可呈現(xiàn)亞蒂狀態(tài);③病變＜1 cm多可以進(jìn)行橡皮圈吸引套扎治療;④若病變呈小半球隆起于黏膜之上或推之不移動(dòng)，表明病變不適合常規(guī)胃鏡下治療;⑤具有典型胃鏡下表現(xiàn)的惡性間質(zhì)瘤不做微創(chuàng)治療。

經(jīng)判斷可以行胃鏡下微創(chuàng)治療的黏膜下病變選擇合適方法進(jìn)行治療:①病變＞2.5 cm多選擇尼龍繩結(jié)扎治療或輔以高頻電分次部分切除術(shù)。尼龍繩結(jié)扎治療根據(jù)病變大小進(jìn)行1－2條尼龍繩結(jié)扎，以達(dá)到最大程度減少病變血液供應(yīng)，由于病變壞死后尼龍繩會(huì)松脫，1－2周后進(jìn)行第2次結(jié)扎，本文5例胃部病變患者2次結(jié)扎后病變均可完全脫落愈合。輔助高頻電切除病變只能部分切除病變，絕不能一次完全切除，否則會(huì)出現(xiàn)穿孔或大出血。②十二指腸病變通常由于操作空間小，出現(xiàn)并發(fā)癥后不易處理。本文2例患者病變大小約2 cm亦行尼龍繩結(jié)扎治療，一次結(jié)扎病變即脫落，愈合良好，不需擔(dān)心單純高頻電切除可能出現(xiàn)出血、穿孔的并發(fā)癥。③病變＜2.5 cm且移動(dòng)度好可以用圈套器直接高頻電切除，切除后根據(jù)切面情況必要時(shí)輔以鈦夾封閉創(chuàng)面。④病變＜1 cm移動(dòng)度差可以用橡皮圈吸引后圈套治療，圈套后病變雖隆起但不能高頻電切除，否則會(huì)引起穿孔。⑤黏膜下病變微創(chuàng)治療時(shí)避免進(jìn)行黏膜下注射，除非確定是來源于黏膜肌層病變注射后確能讓病變隆起，否則有時(shí)會(huì)起反作用，本組18例患者無一例使用黏膜下注射均達(dá)到治療目的。

黏膜下病變微創(chuàng)治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間有差別，尼龍繩結(jié)扎患者主要依靠結(jié)扎斷其血供、病變?nèi)毖獕乃肋_(dá)到治療目的，高頻電切除患者病變一次性切除同時(shí)部分病例鈦夾封閉創(chuàng)面，愈合時(shí)間明顯縮短。

黏膜下病變微創(chuàng)治療主要的并發(fā)癥仍是出血和穿孔。本組18例患者由于治療方式選擇以及術(shù)后處理得當(dāng)沒有一例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血;穿孔是否發(fā)生并不完全取決于病變大小，主要取決于病變是否來源于固有肌層。本組18例患者1例發(fā)生胃穿孔，發(fā)生穿孔的病變反而是本組所有患者中最小的1個(gè)病灶，橡皮圈吸引套扎后畫蛇添足對(duì)病變行高頻電切除術(shù)，切除后即穿孔，穿孔發(fā)生后，立即使用金屬夾封閉穿孔部位。術(shù)后經(jīng)內(nèi)科保守治療，2周后穿孔愈合?；颊叱霈F(xiàn)穿孔后若治療及時(shí)得當(dāng)可以避免外科手術(shù)修補(bǔ)。

綜上所述，沒有超聲內(nèi)鏡和ESD技術(shù)情況下，對(duì)于上消化道黏膜下病變可以嘗試進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。

［1］ 彭貴勇，房殿春，唐郡，等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下內(nèi)鏡治療胃粘膜下腫瘤［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(3):260 －261.

［2］ 秦寶山，郭長(zhǎng)青.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷和治療價(jià)值［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(8):3 －4.

［3］ 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(1):22 －25.

［4］ Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):821 －826.

［5］ 姜寶飛，葛恒發(fā)，于仁，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在36例胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(7):668 －671.