老年人與中青年人大腸息肉的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下治療的比較研究

池添雨， 張 玫， 孫立東， 趙曲川， 王文海， 和 芳 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科， 北京 100053)

結(jié)腸息肉是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，隨著結(jié)腸鏡檢查的普及，其檢出率日益提高。結(jié)腸息肉的“早診早治”關(guān)系到患者未來(lái)大腸癌的發(fā)生發(fā)展，因而臨床主張對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行積極干預(yù)?，F(xiàn)將2011－06～2012－04首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查后檢出的153例結(jié)腸息肉并行內(nèi)鏡下息肉切除的患者情況進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)老年組和中青年組的性別、合并疾病、息肉數(shù)量、部位、形態(tài)、病理學(xué)、手術(shù)方法、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥多方面進(jìn)行比較，分析老年人與中青年人大腸息肉的特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 總結(jié)2011－06～2012－04首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化科經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查后檢出的153例結(jié)腸息肉并行內(nèi)鏡下息肉切除的患者資料。其中老年組(年齡≥60歲):71例，檢出息肉共275枚，其中男38 例，女33 例，平均年齡(68.8 ±3.2)歲;中青年組(年齡＜60歲):82例，檢出息肉共396枚，其中男58例，女24例，平均年齡(52.1±2.8)歲。

1.2 儀器設(shè)備 儀器采用Olympus CF-260型電子結(jié)腸鏡，愛(ài)爾博氬氣電刀備有APC噴管、圈套器、活檢鉗、異物鉗，Olympus金屬夾。

1.3 檢查及手術(shù)方法 初次腸鏡檢查前口服聚乙二醇準(zhǔn)備腸道。電子結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至回盲部，然后退鏡觀察全結(jié)腸，記錄息肉數(shù)目、部位和形態(tài)特征，并活檢送檢病理。待病理結(jié)果回報(bào)，患者入院并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以進(jìn)一步行腸鏡下息肉切除。手術(shù)前口服舒泰清準(zhǔn)備腸道、654－2肌注解痙、備血等，結(jié)腸鏡下行息肉氬等離子的APC或ENDOCUT治療;如為帶蒂或亞蒂的息肉給予氬等離子ENDOCUT治療，粗蒂且體積大的息肉應(yīng)用金屬夾鉗夾止血，摘除的息肉用異物鉗取出后再送檢病理。術(shù)后予以禁食、補(bǔ)液、抗炎、止血等治療，并觀察有無(wú)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

1.4 資料分析 分別對(duì)老年組和中青年組的性別、合并疾病、息肉數(shù)量、部位、形態(tài)、病理學(xué)、手術(shù)方法、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別及合并疾病的比較 老年組和中青年組的大腸息肉均好發(fā)于男性，且中青年組男性息肉比例高于老年組，兩組間性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。老年組具有合并癥的患者高于中青年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 老年組與中青年組性別及合并疾病的比較 例(%)Tab 1 Comparison of sex and complications between 2 groups cases(%)

2.2 息肉數(shù)目、部位的比較 中青年組左半結(jié)腸息肉比例大于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。而在息肉數(shù)目及單發(fā)多發(fā)之間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 老年組與中青年組息肉數(shù)目、部位比較Tab 2 Comparison of polyp number and location between 2 groups

2.3 息肉形態(tài)比較 老年組直徑在1.0－2.0 cm之間的息肉枚數(shù)大于青年組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而其他直徑息肉兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年組山田Ⅲ型息肉比例大于青年組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型息肉兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 老年組與中青年組息肉形態(tài)比較 枚(%)Tab 3 Comparison of polyp morphology between 2 groups cases(%)

2.4 息肉病理類(lèi)型比較 兩組患者腺瘤性息肉的發(fā)生率明顯高于其他病理類(lèi)型息肉，尤其以管狀腺瘤為高發(fā)，但兩組間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表4 老年組與中青年組息肉病理類(lèi)型比較 枚(%)Tab 4 Comparison of polyp pathology between 2 groups cases(%)

2.5 內(nèi)鏡下息肉切除方式、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較 兩組患者的內(nèi)鏡下息肉切除方式、術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥均為出血，沒(méi)有穿孔及感染，見(jiàn)表5。

表5 老年組與中青年組內(nèi)鏡下息肉切除方式、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較 例(%)Tab 5 Comparison of surgical methods，postoperative complications and hospitalized days between 2 groups cases(%)

3 討論

通過(guò)飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及慢性炎癥刺激的作用，大腸上皮細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，最終形成結(jié)腸或直腸息肉。老年人及中青年人的大腸息肉在臨床上具有各自的特點(diǎn)。本研究提示，男性無(wú)論是在老年組還是在中青年組都是大腸息肉的高發(fā)性別，且在中青年組的發(fā)病率更高(P＜0.05)，這可能與遺傳、吸煙、高脂飲食等因素相關(guān);故提示我們要加強(qiáng)對(duì)息肉患者的健康宣教。老年組大腸息肉患者較中青年患者更易合并高血壓、冠心病、2型糖尿病和腦血管病，因而為息肉內(nèi)鏡下切除帶來(lái)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和操作難度。對(duì)待老年患者的此類(lèi)手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)更加關(guān)注重要臟器的功能情況及術(shù)后并發(fā)癥。

研究顯示大腸息肉多發(fā)生在乙狀結(jié)腸和直腸，可以單發(fā)，也可呈多發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，大腸息肉以左半結(jié)腸多見(jiàn)，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸息肉檢出率分別為25.0%，23.8%，7.5%［1］。本研究顯示，老年組及中青年組左半結(jié)腸及直腸的發(fā)病率均較高，其中左半結(jié)腸息肉的發(fā)病率中青年組明顯高于老年組。近年來(lái)，隨著大腸癌流行病學(xué)研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸的大腸癌發(fā)病率逐年升高，因而需要重視近端結(jié)腸息肉的發(fā)生發(fā)展。無(wú)論在老年人還是在中青年人中，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)盡可能檢查全結(jié)腸，務(wù)必觀察仔細(xì)，否則易遺漏病變。

結(jié)腸息肉的惡變與其大小、形態(tài)及病理類(lèi)型密切相關(guān)［2］。本研究觀察比較息肉直徑、山田分型，結(jié)果顯示在兩組患者中，直徑＜0.5 cm、山田Ⅰ型的息肉所占比例最高。無(wú)蒂息肉基底較廣，其惡變率高于有蒂及亞蒂息肉。腸鏡檢查中，這類(lèi)息肉容易漏診，故需格外仔細(xì)。研究顯示，老年組直徑在1.0－2.0 cm之間的息肉枚數(shù)及山田Ⅲ型息肉枚數(shù)明顯高于中青年組。大體積息肉易發(fā)生癌變，大息肉(直徑≥1.0 cm)惡變的危險(xiǎn)性是小息肉(直徑＜1.0 cm)的2.17 －4.25 倍，而直徑≥1.0 cm 的息肉惡性轉(zhuǎn)化需要5.27－7.75年，因而進(jìn)行積極內(nèi)鏡下或外科干預(yù)是必須的。山田Ⅲ型息肉具有亞蒂，血供豐富，在內(nèi)鏡下息肉切除中易發(fā)生出血，可應(yīng)用金屬夾止血等措施，老年人山田Ⅲ型息肉發(fā)生率高，更需警惕息肉切除術(shù)中及術(shù)后出血問(wèn)題。

結(jié)腸息肉分為非腫瘤性和腫瘤性?xún)纱箢?lèi)。非腫瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、淋巴樣息肉、血吸蟲(chóng)卵性息肉及Petuz-Jeghers息肉等。腫瘤性息肉則包括腺瘤和家族性結(jié)腸腺瘤樣息肉病。通常腫瘤性息肉作為癌前期病變是無(wú)可非議的。文獻(xiàn)報(bào)道，管狀腺瘤、混合性腺瘤、絨毛狀腺瘤的癌變率分別為10.2%，33.6%，50.4%，一般認(rèn)為，腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高［3，4］。本組研究表明，兩組患者腺瘤性息肉(含管狀腺瘤、絨毛狀及絨毛管狀腺瘤)的發(fā)生率明顯高于其他病理類(lèi)型息肉，尤其以管狀腺瘤為高發(fā);但老年組和中青年組中腺瘤性息肉差異無(wú)顯著性，腫瘤性息肉無(wú)論在任何年齡組人群中均應(yīng)盡早切除，并長(zhǎng)期隨訪。鋸齒狀腺瘤是近十幾年內(nèi)被逐漸認(rèn)識(shí)的一類(lèi)獨(dú)立的結(jié)直腸上皮源性腫瘤。低倍鏡下其組織學(xué)形態(tài)為增生性息肉樣的鋸齒狀腺體并有上皮的不典型增生或癌變病灶［5，6］。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn) 1例鋸齒狀息肉，說(shuō)明該種息肉發(fā)生率較低，但也不排除目前人們對(duì)它的認(rèn)知和辨認(rèn)能力不足的可能。

結(jié)腸息肉治療以?xún)?nèi)鏡下行摘除或高頻電切除為主，該法經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)單、痛苦小，是治療大腸癌前病變、篩選早期結(jié)腸癌、降低結(jié)腸癌死亡率的有效方法。本研究息肉切除以氬氣凝固、電凝電切方式為主，配合金屬夾的使用，大大降低了術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槔夏耆撕喜Y多、息肉較大、機(jī)體修復(fù)能力下降等因素，其平均住院時(shí)間稍長(zhǎng)于中青年組。雖然內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)技術(shù)成熟，但醫(yī)生仍應(yīng)結(jié)合患者一般狀況、凝血功能、重要臟器情況、息肉特點(diǎn)等進(jìn)行手術(shù)方案制定，并堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪制度。結(jié)腸腺瘤性息肉切除后第1次隨訪以1年為宜，發(fā)現(xiàn)息肉及時(shí)處理;若檢查陰性，改為每3年復(fù)查1次，連續(xù)2次陰性可結(jié)束隨診;但多發(fā)腺瘤或腺瘤惡變等高危患者，首次隨訪應(yīng)在半年內(nèi)進(jìn)行，以后每年1次，連續(xù)2次檢查陰性后，改為3年1次，連續(xù)2次陰性方可結(jié)束隨診。

［1］ 歐希龍，孫為豪，曹大中，等.27例大腸息肉癌變腸鏡特點(diǎn)及診治［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(8):804 －809.

［2］ 路亮，張立翱，鄭可佳，等.266例大腸息肉的臨床病理研究［J］.安徽醫(yī)藥2010，14(1):66 －68.

［3］ 王志津，黃平.老年人大腸息肉的臨床表現(xiàn)及鏡下治療［J］.臨床薈萃，2007，22(11):780 －782.

［4］ 田洪裕，顧秀珍.大腸息肉452例內(nèi)鏡診治結(jié)果分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(3):183 －184.

［5］ 張婉雯，任寶軍，童華生，等.71例結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤內(nèi)鏡與病理學(xué)特征［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(3):250 －252.

［6］ 劉思德，李明松，陳學(xué)清，等.結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)的內(nèi)鏡診治［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(11):928.