李俊 嚴(yán)道南

隨著整形美容手術(shù)的需求日益增多，如何減少術(shù)后的局部腫脹問(wèn)題也逐漸成為一個(gè)討論的熱點(diǎn)。頭面部術(shù)后的腫脹在一定程度上會(huì)影響到求美者的日常生活，如何減輕術(shù)后腫脹對(duì)于求美者和臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。頭面部外科手術(shù)通常導(dǎo)致以組織充血、血管舒張、毛細(xì)血管透性增加為特征的組織損傷，體液在細(xì)胞間隙聚集、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞遷移，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透壓增高[1-2]。水腫可以表現(xiàn)為漏出性水腫或者滲出性水腫，在外科手術(shù)中，兩者通常同時(shí)出現(xiàn)[3-4]。術(shù)后期的腫脹幾乎是難以預(yù)知的，切口的長(zhǎng)度、手術(shù)中對(duì)組織的操作手法和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)術(shù)后腫脹均有影響，以往的數(shù)據(jù)表明，相對(duì)小的切口術(shù)后腫脹和疼痛明顯減輕[5-9]。Akadiri等[10]認(rèn)為性別、體重和體表面積影響了術(shù)后的腫脹。然而，腫脹是多種因素共同作用的結(jié)果，術(shù)前很難預(yù)測(cè)其發(fā)生。目前臨床上已經(jīng)應(yīng)用一些藥物治療來(lái)減輕術(shù)后腫脹，均取得了一些療效，現(xiàn)綜述如下。

1糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)。糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥、液體滲出及水腫的作用[11-12]，因其有效的抗炎成分而被廣泛使用[13]，然而由于它一些嚴(yán)重的副作用又限制了其臨床應(yīng)用[14]。糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)下列作用減輕水腫的發(fā)生：①直接提高毛細(xì)血管張力，降低毛細(xì)血管通透性；②增加細(xì)胞基質(zhì)對(duì)粘多糖酸酶的抵抗力，以保護(hù)細(xì)胞基質(zhì)和穩(wěn)定細(xì)胞膜的通透性，使細(xì)胞保持水分而減輕間質(zhì)水腫；③穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體內(nèi)的蛋白質(zhì)釋放，從而防止血漿和組織蛋白分解產(chǎn)物（致炎物質(zhì)），如5-羥色胺、緩激肽等的產(chǎn)生和釋放。皮質(zhì)激素類別很多，目前還沒(méi)有一個(gè)規(guī)范的關(guān)于其使用方法、劑量、頻率等的指南，一些用于術(shù)后消腫的治療都是憑經(jīng)驗(yàn)，為了避免藥物副作用的發(fā)生，目前的用量可能都會(huì)相對(duì)偏保守。

2非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素（PGI1），前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2）。NSAID除了抑制前列腺素的合成外，還可抑制炎癥過(guò)程中緩激肽的釋放，改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬作用。臨床實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥確實(shí)能促進(jìn)面部術(shù)后腫脹的消退[15]。COX存在兩種同工酶:COX-1和COX-2，COX-1屬于體內(nèi)的正常成分,在大多數(shù)組織中均有表達(dá),激活后促進(jìn)前列腺素的合成,具有保護(hù)胃粘膜及調(diào)節(jié)腎血流量等功效；COX-2是誘導(dǎo)酶,存在于炎癥部位,如滑膜細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi),在致炎因子的誘導(dǎo)下激活,其產(chǎn)物導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥。NSAIDs對(duì)兩者抑制強(qiáng)度的差異可導(dǎo)致不同的藥理效應(yīng):抑制COX-1可減少胃腸道及腎臟等部位生理性前列腺素的產(chǎn)生,從而表現(xiàn)出各種毒副作用；抑制COX-2則可抑制炎癥組織前列腺素的產(chǎn)生,從而發(fā)揮抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛作用。臨床上我們可選用選擇性COX-2抑制劑以減少副作用的發(fā)生。

3馬栗種子提取物

馬栗種子主要活性物質(zhì)是七葉素，1968年在德國(guó)研制上市，然后在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于術(shù)后組織腫脹治療。馬栗種子提取物來(lái)減輕面部術(shù)后的腫脹[16-17]，已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可，并取得了一定的臨床療效。它主要通過(guò)以下三方面的作用來(lái)減輕頭面部組織腫脹[18-19]：①通過(guò)降低血清中蛋白糖溶酶體的活性，穩(wěn)定溶酶體膜，阻礙蛋白酶的代謝，減輕破壞血管細(xì)胞間隙的作用，從而降低了毛細(xì)血管的通透性，減少血液中的大分子物質(zhì)及無(wú)機(jī)物質(zhì)滲出進(jìn)入組織間隙，達(dá)到預(yù)防和消除水腫的目的，減少靜脈性充血；②通過(guò)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞感受器，使靜脈收縮，增加血管壁的強(qiáng)度，加速血流的流動(dòng)速度，特別是增加靜脈血液的回流速度，降低靜脈壓，改善水腫后的微循環(huán)狀態(tài)，而微血管的收縮，又可以減少血管內(nèi)物質(zhì)的滲出；③通過(guò)抑制血液中蛋白酶的作用，使靜脈壁中糖蛋白膠原纖維不被破壞，并可以逐漸恢復(fù)靜脈的正常膠原含量和結(jié)構(gòu)，使其彈性和收縮性趨向正常，使靜脈不易擴(kuò)張，降低靜脈的容積與壓力。馬栗種子提取物因其多方面的藥理機(jī)制，理論上可以對(duì)組織腫脹起到加速消退的作用，臨床應(yīng)用的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

4舍雷肽酶

布仁等[20]于重瞼術(shù)后使求美者口服舍雷肽酶腸溶片，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼裂高度、重瞼寬度的改善和恢復(fù)速度均明顯加快。舍雷肽酶是由沙雷軍屬細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶，能迅速分解炎性物質(zhì)[21-22]、變性蛋白質(zhì)、緩激肽及纖維凝塊等，從而改善循環(huán)，在臨床上廣泛用于消腫和化痰[23-25]。舍雷肽酶腸溶片不良反應(yīng)較少，同時(shí)它作為一種酶活性很高的蛋白水解酶，在減輕炎癥反應(yīng)、改善循環(huán)、消除腫脹、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及組織修復(fù)的同時(shí)，還能促進(jìn)抗生素向感染部位移動(dòng)，增強(qiáng)其抗菌作用[26]。

5 云南白藥

云南白藥是云南著名的中成藥，由云南民間醫(yī)生曲煥章于1902年研制成功。對(duì)跌打損傷、創(chuàng)傷出血有很好的療效。云南白藥由名貴藥材制成，具有化瘀止血、活血止痛、解毒消腫的功效。問(wèn)世百年來(lái)，云南白藥以其獨(dú)特、神奇的功效被譽(yù)為“中華瑰寶，傷科圣藥”，其有效成分是含有多種抗炎作用的生物活性物質(zhì)，其中云南白藥總皂苷對(duì)炎性反應(yīng)過(guò)程中介質(zhì)釋放、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、白細(xì)胞游走和結(jié)締組織增生等環(huán)節(jié)有抑制作用，抗炎機(jī)理一部分系通過(guò)抑制組胺和PG的釋放及對(duì)抗其所引起的關(guān)節(jié)腫脹和毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)；另一部分則可能是通過(guò)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生。另外，云南白藥中的有效成分三七中含有三亞麻油酸甘油酯，該物質(zhì)能調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減輕術(shù)后的細(xì)胞滲出，減輕腫脹[27-28]。

6消腫湯

我國(guó)中醫(yī)中藥博大精深，自擬的消腫湯具有促進(jìn)面部整形術(shù)后消腫的作用[29]?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥可以減輕組織損傷后出血，促進(jìn)瘀血、滲出及壞死組織的吸收，減輕炎性反應(yīng)及炎性介質(zhì)與組織崩解產(chǎn)物對(duì)損傷肌細(xì)胞的激惹，改善局部缺氧和代謝狀態(tài)，減輕組織細(xì)胞變性壞死程度，從而對(duì)組織細(xì)胞的再生修復(fù)產(chǎn)生有利的影響，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)[30]。消腫湯以活血化瘀法為主，主要用桃仁、紅花辛香發(fā)散，甘溫和暢，入心、肝二經(jīng)，走血分，以達(dá)到祛瘀活血通經(jīng)之療效，此外桃仁、紅花、丹參具有擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)的作用。

7金因肽

金因肽是一種高純度的重組人表皮生長(zhǎng)因子，在結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性等方面與人體內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子高度一致，它可以直接促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，加快創(chuàng)傷愈合，面部整形術(shù)后給予金因肽外用可以明顯加速腫脹、瘀斑的消退[31]。目前研究發(fā)現(xiàn)，金因肽的作用主要有三個(gè)方面：⑴趨化作用：促進(jìn)上皮細(xì)胞（表皮細(xì)胞、粘膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，提供組織再行與修處長(zhǎng)的基礎(chǔ)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；⑵增殖作用：①作用于細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)基因，促進(jìn)RNA及DNA的復(fù)制和蛋白質(zhì)的合成；②調(diào)節(jié)細(xì)胞糖酵解及Ca2+濃度；③促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞再上皮化，加速創(chuàng)面愈合速度；⑶重建作用：①促進(jìn)胞外基質(zhì)（透明質(zhì)酸、纖維連接蛋白、膠原蛋白、糖蛋白和羥脯氨酸等）合成；②調(diào)節(jié)膠原的降解及更新、增強(qiáng)創(chuàng)面抗張強(qiáng)度；③提高上皮細(xì)胞的完全再生度和連續(xù)性，預(yù)防和減少瘢痕形成，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。

8蘆薈

蘆薈具有解毒通下、活血化瘀的功效，內(nèi)服可治肝經(jīng)實(shí)熱之頭痛、便秘，外用可療疔癰腫毒、燒燙傷等。樊承紅等[32]發(fā)現(xiàn)蘆薈汁外用可促進(jìn)瞼袋術(shù)后腫脹的消退。蘆薈的緩激肽酶與血管緊張來(lái)聯(lián)合可抵抗炎癥，尤其是蘆薈的多糖類可增強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗力，治愈皮膚炎、慢性腎炎、膀胱炎、支氣管炎等慢性病癥。蘆薈素A、創(chuàng)傷激素和聚糖肽甘露（Ke-2）等具有抗病毒感染，促進(jìn)傷口愈合復(fù)原的作用，有消炎殺菌、清熱消腫、軟化皮膚、保持細(xì)胞活力的功能，凝膠多糖與愈傷酸聯(lián)合還具有愈合創(chuàng)傷活性，因此，它是一種治療外傷及腫脹的理想藥品。

9硬脂酸甘油酯

有學(xué)者將豬大網(wǎng)膜加熱提煉成膏劑，即硬脂酸甘油酯，頭面部手術(shù)后涂抹于腫脹部位，發(fā)現(xiàn)其有消腫、止痛、抗感染的作用，可顯著減輕頭面部術(shù)后的腫脹[33]。但其機(jī)理及效果有待進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。

10馬錢子

中藥馬錢子，為馬錢科植物馬錢子 Strychnos nux-vomica L. 的干燥成熟種子，具有通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫的功效?，F(xiàn)代研究表明其主要有效成分為生物堿類，含量約為生藥的1.5%～5%，主要是士的寧(strychnine)，馬錢子堿(brucine)及其氮氧化物等。徐麗君等[34]采用觀察大鼠棉球肉芽增生及角叉菜膠引起足跖腫脹的方法，考察了馬錢子粉、非生物堿、非士的寧生物堿、士的寧四部分的抗炎、消腫作用，發(fā)現(xiàn)馬錢子粉具有抗實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)炎作用，且有效部位為非士的寧生物堿，即提示馬錢子生物堿具有較好的治療炎性腫脹的作用。而Yin等[35]的實(shí)驗(yàn)證明馬錢子堿及其氮氧化物能夠抑制炎癥組織的PGE2的釋放，降低血管通透性和完全佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠血漿中6-keto-PGF1a和5-HT的含量，從而達(dá)到治療炎性腫脹的目的。士的寧是馬錢子主要毒性成分，其毒性是另一主要成分馬錢子堿的20～40倍。最新文獻(xiàn)[36]表明，士的寧治療腫脹無(wú)效，而去除士的寧的優(yōu)化馬錢子總生物堿的抗腫脹療效顯著優(yōu)于去除前的馬錢子總生物堿。對(duì)小鼠耳腫脹的抑制率，兩者分別為62.09%和27.80%。同時(shí)，藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，馬錢子堿等馬錢子的活性成分經(jīng)皮吸收效率較低，馬錢子堿經(jīng)皮給藥的絕對(duì)生物利用度僅為32.8%[37]。提示需要應(yīng)用新型制劑技術(shù)促進(jìn)其透皮吸收。中藥馬錢子是臨床外用治療腫脹療效確切的藥物，但由于毒性過(guò)大而無(wú)法安全、普遍地應(yīng)用。如何基于組分中藥思想，去除馬錢子中毒性最大且無(wú)抗腫脹作用的士的寧，然后采用傳遞體技術(shù)解決皮膚刺激性高和透皮吸收效率低下的問(wèn)題,將去毒的馬錢子為主要成分，制成安全有效的外用消腫藥物應(yīng)用于臨床，值得進(jìn)一步研究。

11 小結(jié)

頭面部血管豐富、組織疏松，手術(shù)創(chuàng)傷往往會(huì)引起較明顯的腫脹反應(yīng)。腫脹的原因是由于組織及血管受損、炎性刺激引起血管活性物質(zhì)的釋放，使得毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出到組織間隙，所以出現(xiàn)術(shù)區(qū)及周圍組織的腫脹。頭面部整形術(shù)后的腫脹有可能會(huì)影響求美者數(shù)天的工作或生活，如何發(fā)現(xiàn)一種有效、使用簡(jiǎn)便的促進(jìn)腫脹消退的藥物對(duì)臨床工作者是一個(gè)挑戰(zhàn)。目前,臨床可供使用的促進(jìn)腫脹消退的藥物多以口服為主，經(jīng)胃腸道吸收后對(duì)全身組織均有作用，一方面加大了藥物的用量，另一方面增加了藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)。外用藥物可以局部使用，毒副作用大大減弱，這或許是促腫脹消退藥物的發(fā)展方向。

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[收稿日期]2011-12-19 [修回日期]2012-02-27

編輯/李陽(yáng)利