殷越 孫應(yīng)明

安氏Ⅱ類錯牙合畸形是臨床上發(fā)病率較高的一種錯牙合畸形，臨床表現(xiàn)為下頜后縮，嚴重影響患者的顱面形態(tài)、口腔功能和身心健康,如何促進下頜發(fā)育一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。Forsus Spring矯治器(以下簡稱Forsus矯治器)的出現(xiàn)對于安氏Ⅱ類錯牙合畸形的治療有著重要的意義[1]。Forsus矯治器又稱Forsus推桿矯治器或Forsus抗疲勞裝置,是美國正畸醫(yī)師Bill Vogt在2001年設(shè)計制作的[2]，是在吸收了Herbest和Jasper Jumper矯治器兩者特點的基礎(chǔ)上，經(jīng)過改進形成的一種新式固定功能矯治器。它結(jié)構(gòu)簡單且體積小，戴入口內(nèi)不妨礙咬合，口內(nèi)舒適度好，容易被患者接受。彈簧裝置使矯治力柔和、均勻且持續(xù)，24h均可發(fā)揮矯治作用。Forsus矯治器的療程短，可與固定矯治器同時使用。而且Forsus矯治器安裝簡單，不需要技工室復(fù)雜的配合且復(fù)診加力易調(diào)整。同時,Forsus矯治器是固定功能性矯治器，矯治力的大小由醫(yī)師控制，無需患者過多的配合。因此,在安氏Ⅱ類錯牙合畸形的矯治中越來越受到正畸醫(yī)生的關(guān)注。

1Forsus矯治器的生物力學(xué)研究

Forsus矯治器既具有剛性固定功能矯治器的優(yōu)點，又具有柔性固定功能矯治器的特征。其利用L固定桿將彈簧部件固定于上頜磨牙口外弓管外側(cè)，張口運動過程中，彈簧無負荷，大小伸縮套筒之間展開；閉口運動過程中，大小伸縮套筒之間回收折疊，彈簧加載，推力通過推桿傳遞，固定下頜于前伸位置。另一方面，推下頜向前的力量反作用于上頜第一磨牙，然后通過作為整體支抗單位的上頜牙弓傳遞到上頜骨[3]。Forsus矯治器避免了傳統(tǒng)柔性固定功能矯治器彈簧對固定點作任意角度運動的缺點，大大提高了彈簧的抗疲勞性能[2]。

2Forsus矯治器的適應(yīng)證與禁忌證

Forsus矯治器是一種固定功能性矯治器，可用于拔牙或不拔牙矯治的安氏Ⅱ類功能性錯牙合畸形和早期骨性錯牙合畸形的患者，患者為下頜后縮，下頜平面角小，顯示下頜向前生長潛力，面下1/3高度正?；蜉^小，前牙深覆蓋伴深覆牙合或正常覆牙合。對于拔牙病例，可于矯治后期上下牙弓形態(tài)基本正常，拔牙間隙大部分已關(guān)閉時開始使用。與活動的功能矯治器相比較，F(xiàn)orsus矯治器還可用于：①已過青春生長期最高峰，年齡偏大，活動功能性矯治器治療時機已過的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者；②因鼻呼吸道障礙而口呼吸的患者，不適用活動功能性矯治器者；③戴用活動功能性矯治器2～3年無效，患者不合作者；④安氏Ⅱ類錯牙合畸形，不能配合醫(yī)生進行Ⅱ類頜間牽引的患者[4]。盡管Forsus矯治器適應(yīng)證范圍廣，但對于高角病例或開頜病例，對于上頜發(fā)育過度和下前牙較前傾的患者也要慎用Forsus矯治器[5]。

3Forsus矯治器在臨床應(yīng)用時的注意事項

臨床中使用Forsus矯治器時應(yīng)注意以下幾項：①在使用過程中易使下頜尖牙與第一前磨牙出現(xiàn)間隙，下切牙有唇傾趨勢，故條件允許盡量將第二磨牙納入治療從而增強下后牙支抗，同時在下弓絲上采用下前牙冠舌向轉(zhuǎn)矩、弓絲末端回彎、下牙弓連續(xù)結(jié)扎等措施以防止使用過程中下前牙的唇向傾斜；②為了充分發(fā)揮功能性下頜前伸的矯形作用，F(xiàn)orsus矯治器必須戴用足夠長的時間，一般不得少于6個月[6]；③Forsus前導(dǎo)下頜時，其作用于上頜第一磨牙處的遠中向力可能產(chǎn)生磨牙傾斜、旋轉(zhuǎn)等負效應(yīng)，在第一磨牙處適當(dāng)增加一定的前傾曲和外展彎可避免磨牙傾斜、旋轉(zhuǎn)等負效應(yīng)，以有效控制上頜第一磨牙的遠中移動[7]；④成人深覆牙合、深覆蓋疑難病例的治療中因矯治器的使用打開上下牙齒的牙尖鎖結(jié)，處于后縮位的下頜可能出現(xiàn)潛在性生長潛力，但要注意雙重咬合的出現(xiàn)。

4Forsus矯治器治療安氏Ⅱ類錯牙合畸形的矯治機制

4.1 Forsus矯治器對牙及牙槽骨的影響:Forsus矯治器的矯治效果既有骨性改變也有牙性改變，是一個綜合的結(jié)果。各研究結(jié)果對比顯示，裝配固定式功能矯治器越早，骨塑建比例相應(yīng)增加，牙性改變相應(yīng)減少。但總的矯治效果以骨塑建為輔，牙和牙槽骨改變?yōu)橹鱗8]。Heinig等[2]應(yīng)用Forsus矯治器矯治了13例平均年齡為14.2歲的患者，平均時間為3個月，矯治效果以牙槽骨改變?yōu)橹?，占矢狀向改變?6%，上頜磨牙顯著后移，下前牙和磨牙前移，上磨牙和下前牙壓低，頜平面順時針旋轉(zhuǎn)4.2°，軟組織發(fā)生相應(yīng)改變，面型獲得改善。趙軍等[5]研究了10例經(jīng)過使用Forsus矯治器治療的正處于生長發(fā)育高峰期的患者后發(fā)現(xiàn)，在前牙覆蓋和磨牙關(guān)系的變化中，牙性改變占總變化的45.24%和34.69%。彭文波等[9]采用Forsus矯治器對21例安氏Ⅱ類錯牙合患者進行治療，對術(shù)前術(shù)后X線片進行頭影測量分析發(fā)現(xiàn)，覆蓋變化中牙齒移動占64.9%，磨牙關(guān)系改正中牙性因素占51.6%?？赡苡捎谘芯康幕颊咚诘纳L發(fā)育期、研究的測量人員的測量方法等的不同，導(dǎo)致測量覆蓋變化、磨牙關(guān)系變化中牙、骨改建的比例不同。另外，F(xiàn)orsus矯治器對上頜后牙作用的矢狀向力可以分解為遠中向和頰向分力，使上頜磨牙后移并擴大上頜牙弓后部[10]。劉穎萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，上頜牙弓后部平均擴大了2.01mm，提示臨床上要考慮利用或控制Forsus矯治器對上頜牙弓擴大的現(xiàn)象。如需控制上頜牙弓的擴大，可采用橫腭桿和Nance弓等方法進行。下頜牙弓存在著整體擴大，下頜牙弓后部的擴大可能與上頜牙弓后部擴大有關(guān)，下頜尖牙的寬度增加也與Forsus矯治器的作用力有關(guān)，具體產(chǎn)生的原因還需進一步探討。

4.2 Forsus矯治器對頜骨的影響：對于處于生長發(fā)育高峰期的患者，研究表明Forsus矯治器矯治結(jié)束后，患者前上面高基本保持不變，前下面高增加，前牙覆牙合減小，而下頜平面角基本保持不變。這就表示垂直向的生長不是因為髁突或下頜的移位，而是矯治器刺激了髁突的生長，F(xiàn)orsus矯治器主要引起髁突向后上方生長，而推動下頜骨向前向下移位[12-13]。導(dǎo)致下頜升支增長。另有研究顯示,Forsus矯治器對上頜骨的生長有一定抑制作用[14],但Forsus在生長發(fā)育高峰后期的作用尚有爭議。劉穎萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus固定功能矯治器對生長發(fā)育后期的下頜骨生長有一定的生長促進作用。劉曉紅等[15]應(yīng)用Forsus矯治器對13例年輕成人安氏Ⅱ類錯牙合患者進行矯治后發(fā)現(xiàn)，患者治療后下頜骨產(chǎn)生逆時鐘的旋轉(zhuǎn)而不是促進下頜骨的生長，這與發(fā)育期青少年的治療結(jié)果不盡相同，顯示對不同年齡組患者Forsus矯治器的矯治機制有所不同。麥志輝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus矯治器作用于年輕成人患者，其矯治效果的體現(xiàn)主要在下頜骨的整體前移，推測是由于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的改建所致，其矯治后的遠期療效還有待臨床大量病例的積累及對其進行深入的研究。Aras等[17]的研究也顯示，對于青春末期的患者來說，F(xiàn)orsus矯治器不會產(chǎn)生明顯的下頜骨生長。

4.3 Forsus矯治器對顳下頜關(guān)節(jié)的影響：目前,國內(nèi)外有關(guān)Forsus矯治器對TMJ的影響觀點尚不統(tǒng)一。國內(nèi)張華宇等[18]探討了Forsus矯治器對骨性Ⅱ類錯牙合下頜矢狀運動時髁突軌跡的影響，矯治時間平均為6.3個月，結(jié)果顯示實驗組戴用Forsus矯治器前后，髁突的垂直向位移和旋轉(zhuǎn)度比對照組偏大，但是實驗組矯治前后髁突的垂直向位移和旋轉(zhuǎn)度均無顯著性差異。表示短期使用Forsus矯治器對Ⅱ類錯牙合患者的髁突軌跡無明顯影響。此研究結(jié)果與Karacay 等[10]對戴用Forsus矯治器后的患者進行定性研究的結(jié)果相似。Forsus矯治器對下頜施以持續(xù)的前下方的力，在這種力的作用下，軌跡的垂直化不會減輕，還會有可能使軌跡更加陡直，從而有可能加重顳下頜關(guān)節(jié)的負荷，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。該結(jié)果提示醫(yī)師在臨床中應(yīng)注重對骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者，尤其是使用Forsus矯治器患者關(guān)節(jié)的評估。Aras等[17]采用磁共振技術(shù)，對應(yīng)用Forsus矯治器的不同骨骼成熟度患者的治療效果進行比較研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過平均9個月的治療，生長發(fā)育高峰期和生長發(fā)育晚期兩組的下頜髁突相對于關(guān)節(jié)窩的關(guān)系沒有位置變化，盡管生長高峰期組的關(guān)節(jié)盤位置較治療前更靠前，但是關(guān)節(jié)盤的位置仍然在生理范圍內(nèi)， 該結(jié)果表明Forsus治療對于沒有TMJ紊亂癥狀和體征的個體來說不會是發(fā)展為TMJ的危險因素。

4.4 Forsus矯治器治療過程中的肌肉反應(yīng):現(xiàn)代研究表明，咀嚼肌群作為口頜系統(tǒng)的重要組成部分之一，其功能狀態(tài)將影響顱、頜、面的生長發(fā)育[9，19]。咀嚼肌群的平衡在錯牙合畸形的發(fā)生、發(fā)展及矯治過程中起著重要作用。Forsus通過引導(dǎo)下頜，以改善口頜系統(tǒng)肌群的功能狀態(tài)，由異常的肌收縮型向正常型轉(zhuǎn)變，反過來肌張力又刺激頜骨進行適應(yīng)性改建，以改善頜骨的矢狀不調(diào)。Sood 等[6]對安氏Ⅱ類1分類的患者應(yīng)用Forsus矯治器后的肌肉反應(yīng)進行了研究，研究表明在應(yīng)用Forsus矯治器后1個月時，患者吞咽和牙尖交錯位時的顳肌和咀嚼肌的活動明顯下降，在治療6個月后肌力逐漸適應(yīng)治療。李洪發(fā)等[20]對19例已過生長發(fā)育高峰期的安氏Ⅱ類錯牙合患者應(yīng)用Forsus矯治器前后的咬肌肌電圖的變化規(guī)律進行觀察，顯示下頜由遠中頜位被引導(dǎo)至中性牙尖交錯位時，咬肌收縮力明顯提高，波幅增高，相鄰各波波形趨于一致。在固定矯治器拆除后咬合穩(wěn)定一年，當(dāng)牙尖交錯位緊咬時，肌電圖由原來異常的混合相趨于正常的干擾相。圖形密集，波幅升高，說明在新的頜位時，咬肌肌力逐步適應(yīng)頜位的變化，建立了新的肌功能平衡。

綜上所述，F(xiàn)orsus矯治器結(jié)構(gòu)簡單，臨床操作方便快捷，可與固定矯治器同時使用，對于安氏Ⅱ類錯牙合畸形下頜后縮的患者矯治效果明顯，無論患者處于生長高峰期還是已過生長高峰期，均能取得良好的療效。盡管Forsus矯治器的適應(yīng)證廣泛，但也應(yīng)注意其禁忌證，在臨床應(yīng)用中要注意防止下切牙唇傾等問題，治療中還應(yīng)注重關(guān)節(jié)的評估，以防止TMJ的發(fā)生。總的來說，F(xiàn)orsus矯治器對現(xiàn)有的安氏Ⅱ類錯牙合畸形矯治系統(tǒng)是一個很好的補充并發(fā)揮著重要的作用。

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[收稿日期]2012-01-05 [修回日期]2012-02-21

編輯/李陽利