張海霞 劉思穎 劉彥普

牙齒美白是牙齒美學(xué)的重要內(nèi)容，也是容貌美的重要標(biāo)志。對(duì)于牙齒審美而言，除了牙齒的排列整齊和形態(tài)完美以外，牙齒的顏色也至關(guān)重要。公認(rèn)的審美標(biāo)準(zhǔn)是潔白無瑕，古人用“明眸皓齒”作為容貌美的標(biāo)準(zhǔn)之一，現(xiàn)代人同樣推崇。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活和文化水平的發(fā)展，人們對(duì)牙齒美容的要求也日益提高，希望自己的牙齒能變得潔白無瑕而又無傷害和痛苦。牙齒漂白技術(shù)正是順應(yīng)了人們的這一需求而產(chǎn)生和發(fā)展，并日益受到牙科醫(yī)生和患者的青睞。但牙齒漂白能否做到美與安全兼得？本文對(duì)牙齒漂白的藥物、方法及安全性等問題做一初探，現(xiàn)綜述如下。

1 牙齒漂白藥物

牙齒漂白是指通過漂白劑的作用改變由疾?。ǚ哐馈⑺沫h(huán)素牙、牙髓壞死）、年齡增長(zhǎng)、吸煙以及食物或飲料（橙汁、漿果、紅酒、咖啡、茶葉、可樂）染色等原因所致的牙齒結(jié)構(gòu)著色的一種美容方法[1]。早在19世紀(jì)（1877年）就有牙科醫(yī)生用草酸漂白牙齒，但這種方法并未被臨床廣泛應(yīng)用。1884年,Harlan發(fā)表了第一份使用過氧化氫(Hydrgen Peroxide, HP)漂白牙齒的實(shí)例報(bào)告，從此HP成為了最主要的牙齒漂白劑。1989年,Haywood [2]報(bào)道用10g/L過氧化脲(Carbarinide Peroxide,CP)放入托盤內(nèi)進(jìn)行家庭漂白的新方法，牙齒漂白進(jìn)入一個(gè)嶄新時(shí)代。盡管牙齒漂白藥物名稱和劑型多樣，但均為含有HP或CP的產(chǎn)品,通過其對(duì)變色物質(zhì)的氧化作用達(dá)到脫色目的[3]。

1.1 HP類:最初使用的HP為高濃度的液體（30%～38%），因其反應(yīng)迅速而劇烈，若控制不當(dāng)，HP液體可能以液滴形式飛濺或分散，與口腔軟組織接觸，容易造成牙齒敏感和牙齦損傷。為克服這一缺點(diǎn)，材料學(xué)家和牙科醫(yī)生在其中加入其他成分（如增稠劑二氧化硅粉）配成凝膠，使HP緩慢釋放，其反應(yīng)溫和，作用時(shí)間長(zhǎng)，漂白效果更好。

1.2 CP類：CP可分解成尿素、氨、二氧化碳和HP，通過HP達(dá)到漂白目的。由于CP間接釋放HP（ 37%CP可分解為11%HP，11%CP可分解為3%HP和6.4%尿素），副作用較單純使用HP要小。

1.3 過硼酸鈉類：過硼酸鈉在干燥時(shí)是穩(wěn)定的，呈白色粉末狀，使用時(shí)用水或HP液調(diào)成糊狀。過硼酸鈉與水結(jié)合后分解形成偏硼酸鹽、低濃度的HP，并釋放出新生態(tài)氧，啟動(dòng)漂白過程,它比濃縮的HP更容易控制且更安全。

1.4 鹽酸類：18%～36% HCI，可使牙齒表面脫礦、清除表面著色物質(zhì)，增強(qiáng)氧化劑的滲透漂白作用。根據(jù)牙齒漂白的方法不同，漂白劑的劑型也多種多樣，主要有糊劑、粉劑、凝膠、貼膜和膏體（牙膏）等。

2牙齒漂白原理

牙齒漂白劑中最主要的活性成分是 HP,在金屬、光、熱存在時(shí)產(chǎn)生OH或HO2-，它們含有不對(duì)稱電子，極不穩(wěn)定，易與其他原子結(jié)合成分子，它們將著色牙內(nèi)有機(jī)成分中的不飽和二價(jià)鍵（著色分子鍵）切斷，并與之結(jié)合，經(jīng)過氧化、分解，形成低分子的無色物質(zhì)，進(jìn)一步反應(yīng)可形成二氧化碳和水。目前，關(guān)于牙齒漂白的原理并不十分清楚，主要有兩種解釋：隱藏學(xué)說和滲透學(xué)說[4]。隱藏學(xué)說是指氧化物進(jìn)入到牙齒釉質(zhì)層，使牙齒表面的有機(jī)成分和水的含量發(fā)生變化，從而使得表層色澤及屈光率發(fā)生改變，進(jìn)而遮住牙本質(zhì)的顏色，使牙齒呈現(xiàn)白色趨勢(shì)。滲透學(xué)說是指氧化物穿過牙釉質(zhì)中富含有機(jī)物的釉小柱，直接滲透到牙本質(zhì)內(nèi)與色素基團(tuán)反應(yīng)，將其分解為小分子，并散發(fā)至牙齒表面，從而改變牙齒的顏色，完成漂白過程。根據(jù)研究，在漂白過程中兩種學(xué)說均起到一定作用，診室內(nèi)漂白通常使用高濃度的HP，并且用激光或紫外光照射，自由基在短時(shí)間內(nèi)大量產(chǎn)生，牙釉質(zhì)表面的光學(xué)特性大大改變，因此隱藏學(xué)說占主導(dǎo)地位。由于藥物作用時(shí)間短，滲透作用小，短時(shí)間內(nèi)顏色容易反彈恢復(fù)。而家庭漂白法是長(zhǎng)時(shí)間低濃度使用CP，CP緩慢滲透至牙齒內(nèi)部，自由基分解有機(jī)質(zhì)，尿素分解蛋白質(zhì)，此即滲透學(xué)說原理。

3不同牙齒漂白方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

根據(jù)患者就診方式的不同，常用的牙齒漂白方法有診室內(nèi)漂白（in office bleaching）、家庭漂白(at home bleachin)和非處方藥物（Over the Counter, OTC）漂白。

3.1診室內(nèi)漂白：死髓牙漂白（髓室內(nèi)漂白）：變色牙齒在完善的根管治療和充填后，用鋅汀或玻璃離子將根管口封閉，將HP棉球或凝膠封入髓室內(nèi)，1周后復(fù)診，置換封入新的漂白藥物，一般需要復(fù)診多次，達(dá)到滿意漂白效果后，完成牙洞的充填?；钏柩榔祝涸谠\室內(nèi)由醫(yī)生將高濃度的漂白劑（30%～38%HP或CP）置于著色牙表面，并采用加熱、光照或激光等激活促進(jìn)方式加速漂白過程。診室內(nèi)漂白的優(yōu)點(diǎn)是無需制作個(gè)別托盤，效果立竿見影；缺點(diǎn)是患者就診次數(shù)較多，占用醫(yī)生椅旁時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，漂白后較快出現(xiàn)顏色反彈。

3.2 家庭漂白：家庭漂白的方式為托盤漂白，醫(yī)生為患者取模后制作個(gè)別托盤，將漂白藥物帶回家中自行使用。夜間睡前將藥物置入托盤內(nèi)佩戴，晨起后摘除，故又稱夜間活髓牙漂白（NightguardVitalBleaching ）。也有使用成品化預(yù)制托盤的，但佩戴舒適程度及密封效果不如定制托盤。常用漂白劑為含CP（10%～22%）的凝膠，連續(xù)使用1個(gè)月為1個(gè)療程。家庭漂白的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，患者獨(dú)自在家完成，減少椅旁治療時(shí)間，費(fèi)用低；缺點(diǎn)是需制作個(gè)別托盤，治療時(shí)間較長(zhǎng)，需要患者有較好的依從性，起效較慢但顏色反彈出現(xiàn)也慢。

3.3 非處方藥物漂白：由病人通過藥店、超市或互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買牙齒美白商品后自行使用，進(jìn)行牙齒漂白。牙齒美白商品包括美白牙膏、美白牙貼膜、漂白涂膜、漂白凝膠等形式。優(yōu)點(diǎn)是使用便捷，費(fèi)用低廉。缺點(diǎn)是缺乏醫(yī)生指導(dǎo)，隨意性大，漂白效果差，有誤用和過量使用的危險(xiǎn)。

4 牙齒漂白技術(shù)的安全性

4.1 漂白藥物的安全性：目前使用的任何一種漂白劑都不是完全沒有風(fēng)險(xiǎn)的。從臨床來看，漂白劑引起的主要副作用是牙齒敏感、牙齦刺激、牙頸部和牙根外吸收[5]。牙齒敏感可能是HP小分子通過牙本質(zhì)進(jìn)入牙髓引起，而牙齦刺激是夜用托盤中漂白劑過量所致。如果出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感，可以通過減少使用頻率、縮短漂白時(shí)間和降低漂白劑濃度等方法解決。還可以采用涂氟制劑、脫敏牙膏刷牙、漂白前使用硝酸鉀制劑等方法脫敏。無髓牙髓腔內(nèi)高濃度HP漂白引起牙頸部外吸收，發(fā)生率約為7%[3]，頸部外吸收嚴(yán)重者可致牙冠折斷。其發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。據(jù)研究一般認(rèn)為與漂白劑通過牙本質(zhì)小管滲出、進(jìn)入牙周膜，破壞了防御功能有關(guān)，而治療時(shí)加熱引起的可能性更大。如同牙髓腔內(nèi)漂白可能造成牙頸部外吸收一樣，滲透到牙根表面的高濃度HP對(duì)牙周組織的影響也有待研究。王靖等[6]用肉眼及圖像記錄分析方法觀察了過氧化氫凝膠對(duì)離體牙組織的影響，發(fā)現(xiàn)漂白劑的有效成分HP對(duì)牙體硬組織全層均產(chǎn)生作用，而且滲透發(fā)生的時(shí)間很短，35%的HP漂白劑會(huì)造成硬組織的嚴(yán)重脫礦，25%的濃度更安全可靠。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，使用凝膠狀漂白劑采用低濃度長(zhǎng)時(shí)間的模式能取得牙齒硬組織均勻而可靠的漂白效果，而高濃度短時(shí)間的模式無論在漂白效果還是對(duì)牙髓牙周的影響方面都可能存在一定問題。牙齒漂白后釉質(zhì)表面鈣／磷比例降低，顯微硬度降低，有機(jī)物變化。研究顯示[7-8]可造成釉質(zhì)表層損失約50～150μm，表層及表層下脫礦，掃描電鏡顯示漂白后釉質(zhì)表面結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，但在口腔內(nèi)或經(jīng)再礦化液處理1～2周，可以再礦化修復(fù)。盧志山等[9]將酸蝕和漂白聯(lián)合應(yīng)用處理離體牙，發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)表面粗糙度明顯增加，變鏈球菌的表面粘附明顯增多，而漂白牙經(jīng)再礦化液處理后，表面變鏈球菌的粘附能力低于對(duì)照組。

在臨床上為了加快HP的滲入，醫(yī)生多采用噴砂、酸蝕、車針磨除等方法去除牙齒表面的獲得性膜，無疑這對(duì)牙齒也是一種損傷，彌補(bǔ)的方法是漂白完畢后再涂一層氟化漆。高濃度的HP會(huì)造成牙齦刺激，因此，在涂布漂白劑前，應(yīng)對(duì)牙齦加以保護(hù)，如使用橡皮障、涂布樹脂等保護(hù)牙齦。因此專家推薦的濃度是10% CP或25% HP。

4.2 激光的安全性：光漂白是將光作為輔助光源，加速漂白過程中的氧化還原反應(yīng)，達(dá)到漂白目的。所用光源種類很多，最初是白熾燈、紅外線燈、紫外線燈，后又使用各種激光。常用的激光有:氬離子激光、二氧化碳激光、摻銣釔鋁石榴石激光（Nd:YAG Laser）、摻鉺釔鋁石榴石激光（Er:YAG Laser）、半導(dǎo)體激光等。

激光美白牙齒是借助激光進(jìn)行的一種診室美白，是將以HP為主要成分的漂白藥物涂布于染色牙齒表面，給予激光照射，激光能量被漂白藥物吸收后，催化和加速HP與牙齒色素的氧化還原反應(yīng)，使色素顆粒氧化分解，達(dá)到美白牙齒的效果。但激光美白有其缺點(diǎn)，就是激光可產(chǎn)生熱能而刺激牙髓，使患者難以忍受。激光熱效應(yīng)雖有利于加快漂白劑發(fā)生氧化還原反應(yīng)速度，但不利于牙髓健康，術(shù)后可出現(xiàn)牙齒酸痛感，這可能與激光照射時(shí)引起牙髓溫度升高、HP滲入髓腔刺激牙髓有關(guān)。加熱加漂白后HP能夠滲入牙髓腔中，髓腔中HP濃度隨牙齒表面HP濃度增加而增加，并與加熱有協(xié)同作用。許多牙髓酶對(duì)HP伴加熱很敏感。但只有大劑量（50mg）HP才能夠抑制髓腔內(nèi)酶的活性，而臨床使用時(shí)只有微量HP滲入髓腔，因此臨床上較少牙髓損害[10]。激光對(duì)牙髓的溫度影響與激光的類型、波長(zhǎng)、能量密度、照射時(shí)間、牙體硬組織厚度等多種因素有關(guān)。

為了克服熱光源發(fā)熱量大的缺點(diǎn)，冷光源美白方法應(yīng)運(yùn)而生。其原理是將發(fā)光二極管所發(fā)出光線中具有產(chǎn)熱作用的光過濾掉以后，生成一種不具有或具有很少發(fā)熱效應(yīng)的光源。經(jīng)特殊光學(xué)處理后，冷光美白的照射溫度大大降低，減輕了操作過程中對(duì)牙髓的損傷，但對(duì)個(gè)別釉質(zhì)發(fā)育不全、牙隱裂、中重度磨耗牙齒在治療過程中會(huì)產(chǎn)生明顯不適[5]。此外激光照射對(duì)人的眼睛、皮膚也有損害，治療時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。美國(guó)臨床研究聯(lián)盟對(duì)市場(chǎng)上的8種光漂白系統(tǒng)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為外加光源對(duì)漂白無促進(jìn)作用[11]。雖然作為促進(jìn)診室內(nèi)漂白的重要方式，輔助光源習(xí)慣性地應(yīng)用于臨床，但其作用機(jī)制仍不明確，作用效果也存在較大爭(zhēng)議。目前，國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)輔助光源在診室內(nèi)漂白中的作用多持否定觀點(diǎn)[1]。

5牙齒漂白適應(yīng)證的選擇及療效評(píng)價(jià)

從目前的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于輕、中度的牙齒外源性著色（如吸煙、食物所致）、增齡性著色、氟斑牙和四環(huán)素牙，牙齒漂白效果較好，對(duì)于各種原因所致的重度著色牙效果不佳[12-13]。關(guān)于療效評(píng)價(jià)，目前并無嚴(yán)格統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多采用比色法和患者的自我滿意度評(píng)價(jià)。因此，多少會(huì)受到不同觀察者評(píng)判差異及患者心理期望值的影響。

據(jù)報(bào)道，牙齒漂白治療一段時(shí)間后，顏色會(huì)重新變黃（即顏色反彈），一般在漂白后半年左右出現(xiàn)，且采用診室漂白方法者（如加熱法、激光法等）顏色反彈出現(xiàn)更快。相比較而言，采用家庭漂白方法者，雖然漂白時(shí)間長(zhǎng)，見效慢，但維持時(shí)間較長(zhǎng)。顏色反彈的原因和機(jī)理并不清楚，受許多因素影響[14]，如漂白方法、漂白劑濃度、食物因素、牙齒再礦化和年齡因素等，處理方法是重新漂白。也有學(xué)者建議，將診室漂白和家庭漂白方法聯(lián)合使用，以鞏固漂白效果。目前關(guān)于牙齒漂白的研究缺乏長(zhǎng)期觀察報(bào)道，漂白藥物、激光等對(duì)牙體牙髓牙周及人體的遠(yuǎn)期影響尚不清楚，需要進(jìn)一步的觀察和研究。對(duì)牙齒漂白的禁忌證目前沒有明確定論，但對(duì)于下列人群，應(yīng)視為不宜漂白者：牙周疾病患者、牙根暴露者、牙隱裂或牙體缺損者、對(duì)HP及其他添加成分過敏者、對(duì)光有超敏反應(yīng)者（光敏素質(zhì)個(gè)體）、妊娠及哺乳期婦女（目前無證據(jù)證明漂白對(duì)胎兒有不利影響，但可加重妊娠期齦炎患者的炎癥反應(yīng)）。美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)（American0DendalAsociation,ADA）1994年發(fā)布了關(guān)于漂白劑安全性和有效性的標(biāo)準(zhǔn)[15]，要求產(chǎn)品中HP的含量低于3.6%（10% CP）。目前，我國(guó)對(duì)牙齒美白商品的標(biāo)準(zhǔn)不甚明確，對(duì)于美白牙商品而言，生產(chǎn)廠商應(yīng)對(duì)使用方法、使用時(shí)間、注意事項(xiàng)應(yīng)有明確警示。

綜上所述，相對(duì)于貼面、冠修復(fù)等美白方法，牙齒漂白不需大量磨牙，對(duì)牙齒損傷小，使用方便，如果能正確選擇適應(yīng)證和漂白方法、嚴(yán)格執(zhí)行操作程序、控制漂白劑的使用劑量、使用時(shí)間和每一療程的間隔時(shí)間，將其副作用降至最低，牙齒漂白不失為一種相對(duì)安全的美牙方法，是可以做到美與安全兼得的。

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[收稿日期]2012-01-18[修回日期]2012-03-10

編輯/李陽(yáng)利