潘紅英　施建英　陳嘉鳳

[摘要] 目的 提高護理記錄質(zhì)量。 方法 護理部成立“全員參與護理記錄質(zhì)量管理”管理小組，動員病區(qū)護士全員參與護理記錄質(zhì)量控制，護士可根據(jù)自己意愿分別參加質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組。 結(jié)果 護理記錄檢查得分明顯高于全員參與質(zhì)量控制前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）；有效簡化了護理記錄的書寫，完善了護理記錄書寫細則；快速推廣了護理電子病歷。 結(jié)論 全員參與能有效提高護理記錄質(zhì)量；要注重護士參與質(zhì)量的控制和提高護士的主動參與的積極性。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)量管理；參與；護理記錄

[中圖分類號] R47[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）31-0122-02

護理記錄在臨床護理、教學(xué)科研、保險及處理醫(yī)療糾紛中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在臨床上常出現(xiàn)因護理記錄不當導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、保險機構(gòu)拒付醫(yī)療費用、患者的客觀資料不能如實反映等狀況，大量文獻報道也存在同樣的問題，這給護士帶來極大的困惑，也使患者的合法權(quán)利受到影響，同時也給護理記錄質(zhì)量管理方法帶來挑戰(zhàn)。“全員參與”是現(xiàn)代管理的重要特征，是一種高效的管理模式，能提高工作效率、加強管理效果[2]。因此，我院護理部從2010年1月份開始在全院實施全員參與護理記錄質(zhì)量控制，現(xiàn)將實施方法和效果介紹如下。

1 實施方法

1.1 建立管理組織，明確各組職責(zé)

護理部組織成立“全員參與護理記錄質(zhì)量管理”管理小組，由護理部主任負責(zé)，分設(shè)質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組，分別由內(nèi)、外科科護士長任小組長。首先由護理部主任在護士大會上進行總動員，說明重要性和方法，要求病區(qū)護士全員參加，根據(jù)護士自己的意愿報名參加質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組。

質(zhì)量控制組：每個成員每個月檢查2份護理記錄書寫質(zhì)量，其中1份為在院護理記錄的環(huán)節(jié)控制，1份為出院病歷的護理記錄，提交書面的質(zhì)控報告給質(zhì)控管理小組。

教研科研組：成員承擔臨床帶教工作，了解質(zhì)量控制組提交的質(zhì)控報告中存在的護理記錄書寫薄弱環(huán)節(jié)，收集不同層次護士對護理記錄培訓(xùn)需求，制作課件，對護士進行分層次的護理記錄培訓(xùn)；及時向臨床護士介紹國內(nèi)外最新進展并進行相關(guān)科學(xué)研究；同時根據(jù)臨床需求，修改完善護理記錄表格提交給護理記錄質(zhì)量管理小組。

質(zhì)量管理小組：成員由原先護理記錄質(zhì)量檢查組的護士長組成。其工作職責(zé)為每月分析質(zhì)量控制組和教學(xué)科研組提供的相關(guān)資料，每季度各病區(qū)抽查在院和出院病歷各2份進行質(zhì)控檢查，并及時與省護理中心聯(lián)系，完善護理記錄質(zhì)控標準。每月召開信息反饋會，了解護士對護理記錄中存在的困惑，及時協(xié)助解決。及時調(diào)整全員參與方式的選擇、參與量的控制及激勵機制的運用[3]。

1.2 選擇質(zhì)量控制標準

衛(wèi)生部和浙江省護理中心制定的病歷書寫規(guī)范和本院制定的護理記錄書寫細則要求。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

將全員參與質(zhì)量控制前2年（2008年、2009年）和全員參與質(zhì)量控制后2年（2010年、2011年）每月護理記錄檢查得分使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 全員參與護理記錄質(zhì)控前后護理記錄檢查得分比較

全員參與質(zhì)量控制前2年平均得分為（95.28±0.98）分， 全員參與質(zhì)量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值為4.73，P﹤0.01）。

2.2 有效簡化護理記錄的書寫，完善護理記錄書寫細則

在全員參與護理記錄質(zhì)量控制期間，恰好開展了優(yōu)質(zhì)護理活動，衛(wèi)生部提出了簡化護理書寫的要求，實施簡化護理記錄書寫初期，護士感到茫然，不知所措，不知道哪些該記、哪些不該記，有的仍按照原先的書寫方式，有的患者從入院到出院無護理記錄書寫，科室護士在質(zhì)控的同時對實例剖析，充分認識到簡化護理記錄要“精”，明確了哪些需要記錄，哪些不需要記錄及用事實和數(shù)據(jù)說話的科學(xué)記錄方法，最后完善了護理記錄書寫細則，達到了病情有變化及時寫、不重復(fù)書寫等要求。

2.3 快速推廣護理電子病歷

2010年7月份我院開始推廣護理電子病歷，首先由科護士長建立書寫模板，選擇普外科和神經(jīng)內(nèi)科試點，2個病區(qū)的護士在書寫和質(zhì)控的過程中，紛紛提出自己的想法和建議，在信息科的配合下，完善了護理電子病歷，并完成全院護士的培訓(xùn)，1個月后全院順利推廣。

3 討論

“全員參與”是現(xiàn)代管理的重要特征，是一種高效的管理模式，它的應(yīng)用令許多企業(yè)快速發(fā)展。目前大部分醫(yī)院對護理記錄的質(zhì)控也設(shè)置了三級管理，但在實際操作過程中，由于質(zhì)控小組人員少，且多數(shù)在倒夜班，不能及時檢查和反饋，質(zhì)控工作基本上由護士長負責(zé)，護士長將檢查中存在的問題反饋給護士，并提出整改措施要求護士遵照執(zhí)行，但護士長往往由于事多出現(xiàn)疏漏，很難做到各個環(huán)節(jié)的控制[4]，護士缺乏管理意識和主動參與的積極性，成效受到影響。每份護理記錄的完成需要團隊合作，護理記錄質(zhì)量管理也需要全員參與，通過全員參與和信息反饋，形成了人人有目標、有壓力、有質(zhì)量意識、管理意識的形成才能有效提高其質(zhì)量。

護理記錄在臨床護理、教學(xué)科研、保險及處理醫(yī)療糾紛中的重要性和特殊性不言而喻。國內(nèi)外各醫(yī)院護理主管部門在質(zhì)量控制方面各顯神通，以提高護理記錄書寫質(zhì)量。如加強護士法律知識和專業(yè)知識教育、加強環(huán)節(jié)控制、前饋控制、分層控制、改變護理記錄書寫模式等（以護理問題代替護理診斷、美國、日本和香港的焦點記錄法[5]等）。其質(zhì)量控制人員均為少數(shù)人，絕大部分護士作為被動接受的群體，缺乏主動參與的積極性，影響效果。

全員參與需要提高護士的主動性。剛開始時，部分護士缺乏護理記錄檢查方法和經(jīng)驗，不能有效發(fā)現(xiàn)護理記錄存在的問題，對護理記錄質(zhì)量控制缺乏主動性。我們采用培訓(xùn)和績效考核相結(jié)合的方法，質(zhì)量控制的水平提高較快，并發(fā)現(xiàn)通過檢查學(xué)習(xí)自己護理記錄的書寫水平也有提高時（特別是對危重患者等關(guān)鍵的護理記錄），并且自己提出的建議得到采納，護士的積極性有了很大的提高，不僅認真參與質(zhì)量控制、而且開動腦筋，提出自己的想法，并協(xié)助護士長指導(dǎo)其他護士，從被動接受到主動配合。

護士應(yīng)參與質(zhì)控的量的控制。在開展全員參與護理記錄質(zhì)量管理開始，我們要求每位成員每個月檢查3份病歷，其中1份是跨科室的病歷，在實施的過程中存在病歷保管、回收問題及年輕護士知識面不足、工作忙等困難，影響了質(zhì)控的開展，后來改成病區(qū)內(nèi)病歷質(zhì)量控制，并由3份改成2份，護士能輕松接受。

[參考文獻]

[1]葉敏，閻紅.新參加工作護士護理記錄書寫能力培訓(xùn)方法的研究[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，242（8）：563.

[2]劉巖，李冬梅. 試析質(zhì)量管理原則中的“全員參與”[J]. 現(xiàn)代測量與實驗室管理，2007，4：46.

[3]余祖妹，吳妮娜. 品質(zhì)圈活動在簡化護理記錄中的應(yīng)用探索[J]. 襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2011，（10）：6.

[4]張華，朱卉敏. 全員參與護理質(zhì)量管理方法及效果探討[J]. 護理研究，2006，20（2）：541.

[5]剛海菊，黃莉，張華清. 護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展[J]. 全科護理，2010，10（1）：61.

（收稿日期：2012-06-18）