何春燕

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光碎石；護(hù)理配合

文章編號：1003-1383(2012)02-0284-02中圖分類號：R 473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.067

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）是在皮膚和腎盂腎盞腔隙之間建立一條人工通道來治療腎、輸尿管上段結(jié)石的方法［1］。鈥激光碎石時(shí)產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀，同時(shí)，鈥激光在組織中的傳導(dǎo)深度只有0.4 mm，碎石時(shí)對周圍組織損傷最小，安全性極高。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、取石率高等優(yōu)點(diǎn)。我院于2011年8月至11月對62例結(jié)石病人行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。臨床資料1.一般資料本組病人共62例，男40例，女22例，年齡20～61歲，其中單純腎結(jié)石26例，雙腎結(jié)石8例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13例，單純輸尿管上段結(jié)石15例?；颊呔休p度至重度腎積水，無手術(shù)禁忌證。

2．手術(shù)方法持續(xù)硬膜外麻醉狀態(tài)下，患者先取截石位，在腎鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插管，置入5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，然后改為俯臥位，B超定位后，用18號腎穿刺針從第12肋下腋后線皮膚穿刺進(jìn)入腎內(nèi)，拔出針芯有尿液流出，將斑馬導(dǎo)絲從穿刺針鞘中插入腎內(nèi)，用筋膜擴(kuò)張器套在斑馬導(dǎo)絲上，擴(kuò)張穿刺道，由8F管擴(kuò)張至16F～18F，留置相應(yīng)的擴(kuò)張管鞘，置入腎鏡和鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎，小結(jié)石可經(jīng)灌注泵水流和經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水沖出，較大的結(jié)石可用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置5F或6F雙J管引流4至6周，并放置16F或18F腎造瘺管1周。

3.治療結(jié)果62例患者中，57例均為一次性碎石成功，5例于5～7天后二次碎石成功，無一例術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥。 護(hù)理配合1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）心理護(hù)理:經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石是一項(xiàng)較新的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，患者由于對手術(shù)的不了解，擔(dān)心術(shù)中疼痛、取石不徹底等，常出現(xiàn)焦慮和恐懼心理，因此，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前要對病人進(jìn)行訪視，了解患者的基本病情，向患者介紹該手術(shù)方法的安全性和優(yōu)越性、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，消除其思想顧慮，增強(qiáng)信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

(2)手術(shù)物品的準(zhǔn)備:電視攝像系統(tǒng)、灌注泵、鈥激光碎石機(jī)、腎鏡、腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器及外鞘、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管、雙J管、腎造瘺管、專科手術(shù)器械、各類無菌手術(shù)包、一次性無菌保護(hù)套、3L腦科手術(shù)巾、3L袋裝鹽水等。術(shù)前1天須認(rèn)真檢查儀器和器械的性能是否良好，物品是否齊全，手術(shù)器械經(jīng)低溫等離子體滅菌器進(jìn)行滅菌。

2.手術(shù)配合

（1）開放靜脈通道，協(xié)助麻醉，合理擺放體位：病人進(jìn)入手術(shù)室后，在上肢用18F留置針開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后，取截石位，協(xié)助術(shù)者行輸尿管逆行插管和留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定好后開放尿袋。接著取俯臥位，在患者腎區(qū)腹側(cè)下墊一高15～20 cm長方形海綿枕，使腰部手術(shù)區(qū)域顯露清楚，胸部、踝部墊上薄軟枕，使踝部處于功能位置，雙上肢屈曲擺放在頭部兩側(cè)，防止過度外展和下垂，頭偏向一側(cè)。男性患者懸空會(huì)陰部防止陰囊受壓。

（2）合理放置儀器，正確連接各種接頭和管道：注意安置好儀器的電源線，避免人員走動(dòng)時(shí)碰松，影響儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。攝像系統(tǒng)、灌注泵和B超機(jī)放置在術(shù)者對側(cè)，鈥激光碎石機(jī)放置在術(shù)者同側(cè)，無菌器械臺放在手術(shù)床尾。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)各儀器的參數(shù)，鈥激光碎石機(jī)參數(shù)調(diào)至10～20 Hz，0.7～1.5 J；灌注泵調(diào)至脈沖模式，流量為300～400 ml/min，壓力調(diào)至200～250 mmHg。及時(shí)接上袋裝生理鹽水，保證灌注液的通暢，防止空氣進(jìn)入產(chǎn)生氣泡影響視野及操作。

（3）及時(shí)供應(yīng)手術(shù)中器械物品，做好病房交接班：密切觀察患者生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，詢問患者的感受，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)中所需器械物品。手術(shù)結(jié)束翻身過床時(shí)動(dòng)作輕柔，防止墜床。妥善固定和保護(hù)尿管和腎造瘺管，觀察引出液的色和量。送患者回病房并準(zhǔn)確無誤地與病房護(hù)士交接。護(hù)理體會(huì)1.人員培訓(xùn) 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)所需的儀器和器械精密而貴重，用物種類繁多，使用前要對手術(shù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)士要熟悉儀器的操作規(guī)程、保養(yǎng)及簡單故障的處理方法、手術(shù)步驟、術(shù)中并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)。

2.正確安置體位安置截石位時(shí)，注意雙下肢應(yīng)保持功能位，不能過度外展，并避免壓迫腘窩，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)。安置俯臥位時(shí)，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測血氧和心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，詢問患者感受，避免胸腹部受壓而影響呼吸循環(huán)。變換體位時(shí)要注意觀察病人情況，防止體位性低血壓。

3.嚴(yán)格遵守各種操作規(guī)程由于鈥激光器件產(chǎn)生的光束可對人體尤其是眼睛造成永久性傷害，因此嚴(yán)禁用眼睛在與激光窗口平行的位置觀察治療機(jī)光纖耦合裝置及其他部件。在光纖末端未正確對準(zhǔn)結(jié)石時(shí)，不要踏下腳踏開關(guān)。正確握持光纖，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以免折斷。手術(shù)野周圍用帶漏斗形長袋的腦科保護(hù)膜粘貼，將其長袋下端垂于污物桶內(nèi)以利于引流沖洗液，以免潮濕引起污染。手術(shù)臺上不能滅菌的儀器，如攝像頭、光源光纖等要用無菌保護(hù)套套好，使用各種較長的無菌物品，如斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管、激光光纖時(shí)要注意保護(hù)好末端，避免觸碰到非無菌區(qū)。

4.密切觀察患者病情變化如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生處理。觀察尿液及沖洗液的顏色，判斷出血情況，如有出血時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)，用筋膜擴(kuò)張器外鞘壓迫應(yīng)用止血藥，加快輸液速度。作腎上盞穿刺時(shí)，如病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、血氧飽和度下降，應(yīng)考慮有損傷胸膜的可能。觀察病人的腹部情況，注意有無灌洗液外滲。由于術(shù)中使用大量灌注液，可使水吸收過多，易出現(xiàn)水中毒及低鈉血癥，應(yīng)注意病人有無頭暈、精神萎靡、意識障礙等。本組有5例病人術(shù)中出血，經(jīng)處理后出血停止而繼續(xù)手術(shù)，均未出現(xiàn)胸膜損傷、灌洗液外滲和水中毒。

5.預(yù)防低體溫由于術(shù)中大量灌洗液的沖入和洗出，加上灌洗液溫度有可能過低，大量的體熱被散發(fā)出來，使患者體溫進(jìn)一步下降［2］。因此要注意觀察患者體溫情況和有無寒戰(zhàn)，術(shù)前將手術(shù)間的溫度調(diào)至24～26℃，避免病人過多暴露，在手術(shù)允許的情況下，用棉被或布單覆蓋病人。并將灌注液加熱至36～37℃。手術(shù)時(shí)應(yīng)用36～37℃沖洗液后，雖然患者的體溫較術(shù)前有所降低，但寒戰(zhàn)發(fā)生率，心率和血壓的變化等不良反應(yīng)均有明顯改善［3］。

6.儀器及器械的維護(hù)術(shù)后保養(yǎng)非常重要，這是延長內(nèi)窺鏡使用壽命的關(guān)鍵［4］。應(yīng)由專人管理，定點(diǎn)放置，定期檢查維護(hù)，內(nèi)鏡器械經(jīng)清洗干凈后用高壓氣槍吹干，放在專用器械柜內(nèi)備用。攝像頭和冷光源光纖用后應(yīng)盤起放好，避免彎曲打折；用濕布清潔儀器外殼；每次手術(shù)后記錄儀器的使用情況，保持良好的備用狀態(tài)。

總之，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石是一項(xiàng)新的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病人情況，術(shù)后正確維護(hù)儀器和器械是保證手術(shù)能安全進(jìn)行的重要因素。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2011-12-29修回日期：2012-03-15)

(編輯：梁明佩)