許正才 張德志 王利娜

[摘要] 目的 探討不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 96例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，前者采用硬膜外麻醉，后者采用全身麻醉，對比兩組患者麻醉前和術(shù)后6 h、24 h及72 h的MMSE評分、POCD發(fā)生率、麻醉藥用量、術(shù)后疾病恢復(fù)時間。 結(jié)果 MMSE評分兩組術(shù)后均較麻醉前降低，各組前后比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；而術(shù)后各時段觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），POCD發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，疾病恢復(fù)時間短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兩組麻醉藥用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 結(jié)論硬膜外麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響輕，POCD發(fā)生率低，疾病恢復(fù)快，且不增加麻醉藥量，值得選用。

[關(guān)鍵詞] 不同麻醉方法；老年患者；認(rèn)知功能；影響

[中圖分類號] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0098-02

The effect of different anesthesia methods for the postoperative cognitive function in the elderly patients

XU Zhengcai ZHANG Dezhi WANG Lina

Department of Anesthesiology, Taizhou Integrative Medicine Hospital, Wenling 317523，China

[Abstract] Objective To explore different anesthesia for postoperative cognitive function in the elderly patients. Methods All 96 elderly patients were randomly divided into observation group and control group, the observation group was given epidural anesthesia while the control group was received general anesthesia. The MMSE scores, incidences of POCD, the amount of anesthetic and recovery time were compared before the anesthetic, after 6 h, 24 h and 72 h of the surgery. Results After the surgery, MMSE scores were lower both of the two groups,and there was significant difference before and after the surgery （P < 0.01）, the observation group was higher than the control group after the surgery （P < 0.01）; The incidences of POCD in the observation group were lower than the control group and the recovery time was also shorter than the control group （P < 0.01）; There was no significant difference in the amount of anesthetic between the two groups （P > 0.05）.Conclusion Epidural anesthesia has mild impact on postoperative cognitive function in elderly patients, the incidence of POCD is low and the recovery time is rapid, and it is no need for increasing the amount of anesthetic; it is worth to be applied in clinical.

[Key words] Different anesthesia methods; Elderly patients; Postoperative cognitive function; Influnce

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知功能紊亂，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂為主[1]。雖然外科手術(shù)日益精進(jìn)，但術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率并未降低，且妨礙了患者正常生活，對疾病恢復(fù)造成了不良影響[2]。目前，POCD發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化老年患者手術(shù)后，有研究認(rèn)為由手術(shù)和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，提示應(yīng)重視麻醉對手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響[3]。本研究探討分析了全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，旨在為該類人群手術(shù)麻醉方法選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例共96例，均為我院普外科2009年7月～2011年6月收治的擬行手術(shù)的老年住院患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男28例，女20例，平均年齡（71.11±3.56）歲，手術(shù)部位胸部10例、腹部21例、四肢15例、頭頸2例；而對照組男27例，女21例，平均年齡（71.03±3.48）歲，手術(shù)部位胸部12例、腹部18例、四肢16例、頭頸2例，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

將96例擬行手術(shù)的老年患者按手術(shù)編號隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者手術(shù)采用將局麻藥注入硬膜外腔的硬膜外麻醉，而對照組患者手術(shù)采用全身麻醉。兩組患者術(shù)前均應(yīng)用苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg；其中對照組以芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg靜脈誘異，氣管插管后連接麻醉機(jī)，并吸入胺氟醚維持麻醉，術(shù)中可視情況間斷追加芬太尼；而觀察組視手術(shù)部位選擇椎體間隙為穿刺點，予2%利多卡因硬膜外阻滯，芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg持續(xù)泵注維持靜脈麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h不同時段采用MMSE評分法[4]評估患者精神狀態(tài)；比較兩組患者POCD發(fā)生率、麻醉藥用量及術(shù)后疾病恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，其中計量資料應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評分比較

麻醉前兩組MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），觀察組術(shù)后72 h相比麻醉前無顯著變化，術(shù)后6 h、24 h相比麻醉前均顯著降低（P < 0.05），而對照組各時段評分相比麻醉前均顯著降低（P < 0.01）；兩組各個時間段比較，觀察組MMSE評分均顯著高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者POCD發(fā)生率比較

觀察組POCD發(fā)生率為14.58%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉藥用量及術(shù)后疾病恢復(fù)時間比較

兩組患者麻醉所用芬太尼及異丙酚量比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；經(jīng)觀察隨訪，患者術(shù)后疾病恢復(fù)時間觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；見表3。

3 討論

在麻醉領(lǐng)域，國內(nèi)外專家多就椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響爭議較多，并提出了POCD的概念，認(rèn)為POCD是多種因素共同作用的結(jié)果[5]。而老年術(shù)者術(shù)后早期發(fā)生POCD較為常見，大量研究表明全麻藥物可影響手術(shù)患者記憶認(rèn)知功能[6]。多位學(xué)者對其影響原因研究分析[7]，其中陸利君[8]研究報道稱硬膜外麻醉與全麻均與老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，但全麻對認(rèn)知功能的影響較大。宋際明等[9]觀察發(fā)現(xiàn)全麻患者應(yīng)用瑞芬太尼較芬太尼術(shù)后蘇醒較快，認(rèn)知功能障礙輕，恢復(fù)亦較快，評估效果明顯。而張亞坤[10]報道稱老年患者手術(shù)時全靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉雖都可發(fā)生POCD，且后者術(shù)后早期POCD發(fā)生率高，MMSE評分低，但至術(shù)后48 h則麻醉相關(guān)性POCD多可恢復(fù)，MMSE評分亦漸恢復(fù)至術(shù)前水平[10]。而術(shù)后認(rèn)知功能障礙國際研究協(xié)作組認(rèn)為選擇全麻還是局麻對老年人POCD 的發(fā)病率雖無明顯影響，但全麻組在術(shù)后24 h多出現(xiàn)選擇性反應(yīng)時間減慢，進(jìn)一步動物實驗研究提示全麻藥物可通過對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響、直接的神經(jīng)損傷作用及對記憶相關(guān)蛋白表達(dá)的改變而增加POCD的發(fā)生，且全麻藥物在體內(nèi)的殘留也是原因之一[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組同對照組麻醉前MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），觀察組術(shù)后72 h后相比麻醉前無顯著變化，術(shù)后6 h、24 h相比麻醉前均顯著降低（P < 0.05），而對照組各時段評分相比麻醉前均顯著降低（P < 0.01或0.05）；兩組各個時間段比較，觀察組MMSE評分均顯著高于對照組（P < 0.05）；觀察組POCD發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組術(shù)后疾病恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而兩組麻醉藥用量比較則無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。可見，硬膜外麻醉較全身麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響輕，且POCD發(fā)生率低，疾病恢復(fù)快，但不增加麻醉藥用量，是老年患者手術(shù)適宜的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

此外，本研究尚有不足之處，觀察樣本量較少，時間較短，且未對其他麻醉方法及不同手術(shù)部位間區(qū)別等做進(jìn)一步深入研究，這將在今后的工作中完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]廖惠花，張志堅，何綺霞，等. 不同麻醉方法對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能影響的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，17（5）：19 -21.

[2]呂金英，周海燕. 不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（2）：677-678.

[3]李鳳林，趙志英，張永林. 3 種不同麻醉方法對老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能影響的比較[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，26 （5）：49-51.

[4]薛建軍，楊仲新. 不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J].中外醫(yī)療，2010，13（1）：8-9．

[5]肖春紅，郭安梅，郭素香． 不同麻醉方法對中年患者認(rèn)知功能的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（3）：271-273.

[6]Williams-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al． Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults. A randomized trial[J]． JAMA，2005，274：44-50．

[7]姜曉陽，張新疆，劉延超，等. 兩種全身麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 地方病通報，2010，25（1）：78-79．

[8]陸利君. 不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，9 （8）：260-261．

[9]宋際明，陳建顏，黃紹農(nóng)，等. 不同麻醉藥物對老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較[J]. 北方藥學(xué)，2011，8 （5）：91-92．

[10]張亞坤. 老年患者手術(shù)全靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對于術(shù)后認(rèn)知功能的對比研究[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19 （3）：51-53．

[11]Perouansky M. Liaisons dangereuses？ General anesthetics and long-term toxicity in the CNS[J]. Eur J Anaesthesiol , 2007，4（2）：107-115.

（收稿日期：2011-10-20）