張建英 徐冉行 姚亞萍 李宇寧

[摘要] 目的 確定D-二聚體濃度的最佳截?cái)帱c(diǎn)，應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前深靜脈血栓（DVT）診斷，并評(píng)價(jià)其臨床意義。 方法 按照DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)收集患者標(biāo)本62例，以同期檢測(cè)的非DVT患者312例及正常健康人60例為對(duì)照，熒光酶免法測(cè)定D－二聚體含量。根據(jù)結(jié)果繪制ROC曲線，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果 根據(jù)ROC曲線，熒光酶免法測(cè)定的D-二聚體用于骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1 575 μg/L（敏感度為97.3%、特異性為48.7%、陽性似然比為1.90）。 結(jié)論 熒光酶免法定量測(cè)定D二聚體，以1 575 μg/L作為診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT的截?cái)帱c(diǎn)較為合適，可提高其臨床診斷的效率，降低診斷費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] ROC曲線；曲線下面積；深靜脈血栓；診斷試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R446.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）12-0061-03

骨科創(chuàng)傷患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，術(shù)中因下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）脫落引起肺栓塞而致患者死亡的報(bào)道屢見不鮮[1]。當(dāng)前判斷骨科患者創(chuàng)傷后血栓形成可能性和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇日益受到重視[2]，而血漿D-二聚體作為評(píng)價(jià)凝血纖溶系統(tǒng)功能的客觀指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于DVT的輔助診斷[3]。臨床上常用全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（VIDAS）熒光酶免法定量檢測(cè)D-二聚體含量，因其檢測(cè)快速、準(zhǔn)確。但通常參照試劑盒說明書提供的D-二聚體截?cái)帱c(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)以≥500 μg/L作為診斷截?cái)帱c(diǎn)來排除骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT診斷時(shí)效率不高。為此我們應(yīng)用ROC曲線分析2009年6～12月住院骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前用熒光酶免法測(cè)定的D-二聚體結(jié)果，探討其最佳的診斷截?cái)帱c(diǎn)及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

骨科創(chuàng)傷住院術(shù)前（術(shù)前1～3 d）患者62例，男44例，女18例，年齡26～91歲，平均47.7歲，診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)。以同期收集、排除DVT的骨科創(chuàng)傷住院患者312例為對(duì)照組，男200例，女112例，年齡19～88歲，平均48.1歲，均排除血栓性疾病。正常對(duì)照60例均為健康體檢人員，男30例，女30例，年齡24～88歲，平均47.5歲。

1.2 方法

所有患者均靜脈采血1.8 mL，用109 mmol/L枸椽酸鈉0.2 mL抗凝，4 000 r/min離心10 min，分離出乏血小板血漿，采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（VIDAS）及原裝配套試劑盒以熒光酶免法測(cè)定D-二聚體。具體操作按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 DVT形成的確診

采用常規(guī)下肢順行性靜脈造影的顯像學(xué)特點(diǎn)[4]來確定DVT，即出現(xiàn)以下情況判定血栓形成：①造影劑造成阻塞的靜脈內(nèi)出現(xiàn)固定缺損；②造影劑在正常充盈的靜脈內(nèi)截然中斷，在血栓的近側(cè)又再顯影，二者被非阻塞的靜脈段分開，周圍有側(cè)支；③靜脈主干不顯影，完全通過側(cè)支轉(zhuǎn)流；④小腿靜脈反復(fù)造影中同一支靜脈在同一部位始終不顯影。根據(jù)造影結(jié)果確定DVT組患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用MedCalc 9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以不同的檢測(cè)值為截?cái)帱c(diǎn)，以每個(gè)截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)作圖得到ROC曲線，算出不同截?cái)帱c(diǎn)時(shí)ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、敏感度、特異度和陽性似然比并進(jìn)行比較分析，選取AUC值最大時(shí)曲線圖中最左上方的點(diǎn)對(duì)應(yīng)的值為最佳診斷截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 血漿中D-二聚體濃度的比較

DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（3 665±2 001） μg/L，非DVT患者組血漿中D-二聚體濃度平均為（1 992±1 436） μg/L，而正常對(duì)照組血漿中D-二聚體濃度平均為（326±216） μg/L，組間D-二聚體濃度比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

2.2 健康人群與試劑廠家健康人群血漿D-二聚體平均濃度的比較

60例健康人群中，血漿D-二聚體平均濃度為326 μg/L，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693） μg/L。見表2。表2結(jié)果顯示：法國生物梅里埃公司提供的健康人群D-二聚體正常值范圍為（0～500） μg/L；健康體檢人群D-二聚體正常值范圍為（0～642） μg/L。

2.3 D-二聚體診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前深靜脈血栓（DVT）的有效性

D-二聚體診斷DVT的有效性可用受試者工作曲線（ROC曲線）來檢查，見圖1。

2.4 血漿D-二聚體濃度在DVT組的診斷截?cái)帱c(diǎn)及診斷的靈敏度、1-特異度

根據(jù)Youden指數(shù)（YI）最大法[5]，求得最佳截?cái)帱c(diǎn)，見表3。表3結(jié)果顯示：當(dāng)D-二聚體診斷截?cái)帱c(diǎn)1 575 μg/L時(shí)，AUC最大為0.802（圖1），此時(shí)敏感度97.1%、特異性48.7%、陽性似然比1.90；當(dāng)診斷臨界值為689 μg/L時(shí)，敏感度為100%、特異性為19.1%、陽性似然比1.23。由數(shù)據(jù)可知：當(dāng)D-二聚體＜1 575 μg/L時(shí)，診斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前排除發(fā)生DVT有一定意義。

3 討論

骨科創(chuàng)傷患者因臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢深靜脈血栓形成是一種常見病，約占栓塞患者發(fā)病總量的50%以上。國外文獻(xiàn)報(bào)道每年其發(fā)展成致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）引起的死亡率達(dá)0.5‰[6]。為降低其發(fā)病率及術(shù)中的死亡率，早期預(yù)防、準(zhǔn)確地診斷至關(guān)重要。以往的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和靜脈造影[2]，但造影具有一定的侵入性，注射造影劑有一定的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可使血栓加重且價(jià)格昂貴，因此應(yīng)用受到一定限制。近年來，彩色多普勒超聲逐漸成為診斷DVT的首選方法，其具有無創(chuàng)和可重復(fù)檢查的特點(diǎn)，診斷符合率為97%。然而仍屬于影像學(xué)診斷，且費(fèi)用較高，且得不到動(dòng)態(tài)數(shù)值。而通過測(cè)定血漿D-二聚體含量的高低，則可以預(yù)測(cè)體內(nèi)有無DVT。而現(xiàn)實(shí)的狀況僅根據(jù)試劑盒說明書提供的500 μg/L作為診斷截?cái)帱c(diǎn)，存在較高的假陽性率和假陰性率，診斷效率不高，導(dǎo)致漏診率和誤診率都很高。如何確定D-二聚體在骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前診斷深靜脈血栓最佳截?cái)帱c(diǎn)，做到最大性價(jià)比的診斷策略，是一個(gè)重要研究課題。

正常參考值是發(fā)現(xiàn)異常的基礎(chǔ)，也是了解異常程度的對(duì)照。本研究中我們首先比較了正常參考人群D-二聚體與試劑廠家的參考值，非DVT人群與DVT人群。建立健康人群血漿D-二聚體正常值可為骨科創(chuàng)傷疾病患者的診斷、預(yù)后判斷提供一個(gè)更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，健康人群血漿D-二聚體的范圍為（96～693）μg/L，與法國生物梅里埃公司提供的參數(shù)比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），可見建立不同人群的正常值范圍很有必要。

本研究中我們主要分析D-二聚體診斷DVT受試者工作曲線（ROC），曲線下面積達(dá)0.802（P ＜ 0.001），說明D-二聚體是一個(gè)較理想的DVT診斷指標(biāo)；然后尋找D-二聚體的排除診斷DVT的截?cái)帱c(diǎn)。當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)為689 μg/L時(shí)，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為100%、19.1%、80.9%、1.23；當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)為1 575 μg/L時(shí)，D-二聚體排除診斷DVT的敏感度、特異性、1-特異性、陽性似然比分別為97.3%、48.7%、51.3%、1.90?？梢奃-二聚體是一個(gè)敏感度、陰性預(yù)計(jì)值較佳但特異性不足的指標(biāo)。所以臨床常用其敏感度、陰性預(yù)計(jì)值高的特點(diǎn)用來排除DVT。亦即D-二聚體＜689 μg/L時(shí)骨科創(chuàng)傷患者除外DVT的可能性100%；而D-二聚體＜1 575 μg/L時(shí)骨科創(chuàng)傷患者排除診斷DVT的可能性97.3%。截?cái)帱c(diǎn)太低將導(dǎo)致敏感度、陰性預(yù)計(jì)值上升而不適用骨科創(chuàng)傷患者排除診斷DVT，故我們用D-二聚體＜689 μg/L時(shí)為排除限，D-二聚體＜1 575 μg/L時(shí)作為骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前排除診斷DVT，而不是診斷DVT患者，但有一定的漏診率。

同時(shí)國外研究并不支持將D-二聚體列為單一的檢查項(xiàng)目[7]；此外，D-二聚體水平在諸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手術(shù)、外傷、妊娠、惡性腫瘤等均可出現(xiàn)D-二聚體升高，從而限制其在住院患者上的應(yīng)用參考。本研究確定的D-二聚體截?cái)帱c(diǎn)僅對(duì)骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前診斷DVT時(shí)應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)引起臨床注意，定期檢測(cè)D-二聚體的濃度變化對(duì)有無DVT的發(fā)生非常必要。

國外學(xué)者已研究表明，DVT患者血漿D-二聚體的檢測(cè)對(duì)DVT的診斷具有高度敏感性[8-10]。臨床診斷僅根據(jù)試劑盒說明書提供的500 μg/L作為骨科創(chuàng)傷患者DVT診斷截?cái)帱c(diǎn)，存在較高的假陽性率，診斷效率不高。根據(jù)ROC曲線并兼顧靈敏度和特異性，以1 575 μg/L作為D-二聚體診斷DVT的最佳診斷臨界值，具有較高的準(zhǔn)確性，能提高臨床診斷效率。從大量數(shù)據(jù)中得出ROC曲線，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，方法簡(jiǎn)便，結(jié)果準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用效果較好，而且可降低診斷費(fèi)用，具有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張大志，李世忠，郝茵，等. D-二聚體檢測(cè)與彩色多普勒超聲對(duì)骨折患者下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：138-139.

[2]王海，齊新，蘆杰. 下肢骨折病人D-二聚體定量檢測(cè)的臨床觀察[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2006，10（8）：838-839.

[3]Wells P. Overview and comparison of D-dimer assay kits for DVT and PE[J]. Clin Adv Hematol Oncol，2004，2（3）：160，178.

[4]喬林，王長(zhǎng)江，陳福文，等. D-二聚體對(duì)老年人骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（2）：332-333.

[5]李良?jí)? 臨床醫(yī)學(xué)研究原理與方法[M]. 西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2000：181.

[6]Wu O，Clark P，Lowe GD，et al. Thrombophilia and venous thromboembolism after total hip or knee replacement surgery: a systematic review[J]. J Thromb Haemost，2005，3（4）：811-813.

[7]凌宙貴，明莫瑜，劉衛(wèi)，等. D-二聚體陰性排除肺栓塞的臨床價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23（3）：263-264.

[8]Karami-Djurabi R，Klok FA，Kooiman J，et al. D-dimer testing in patients with suspected pulmonary embolism and impaired renal function[J]. Am J Med，2009，122（11）：1050-1053.

[9]Prisco D，Grifoni E. The role of D-dimer testing in patients with suspected venous thromboembolism[J]. Semin Thromb Hemost，2009，35（1）：50-59.

[10]van Hylckama Vlieg A，Rosendaal FR. High levels of fibrinogen are associated with the risk of deep venous thrombosis mainly in the elderly[J]. J Thromb Haemost，2003，1（12）：2677-2678.

（收稿日期：2011-12-15）