方寶花 邵亞莉

[摘要] 目的 通過運用PDCA循環(huán)法提高臨床“危急值”管理的規(guī)范性。方法 成立PDCA管理小組，分析“危急值”管理不到位的原因，提出相應(yīng)的改進方案，并組織PDCA管理小組人員反復(fù)進行定期與不定期的監(jiān)督檢查，以確?！拔＜敝怠惫芾淼囊?guī)范性，最后達到標準化。 結(jié)果 通過運用PDCA循環(huán)法，醫(yī)院“危急值”管理制度的執(zhí)行情況從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。 結(jié)論 通過4個多月的PDCA循環(huán)，“危急值”管理制度執(zhí)行情況的合格率明顯提高，使“危急值”的患者得到及時正確的處理，保證了患者安全。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；危急值；管理

[中圖分類號] R47[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）12-0122-02

PDCA循環(huán)作為科學的工作程序，最早是由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，廣泛應(yīng)用于推行全面質(zhì)量管理工作，稱為戴明環(huán)。它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生得到檢驗信息后，迅速給予患者有效的干預(yù)措施，可及時挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范圍不斷擴大，不僅僅局限于檢驗科，并將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結(jié)果歸入到“危急值”范圍。醫(yī)療安全與患者安全是全球醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問題，已引起WHO及各國的高度重視[2]。醫(yī)院臨床“危急值”的管理，直接與患者的生命安全及身心健康息息相關(guān)，我院于2011年7月5日對6月份 “危急值”的管理情況進行追溯性檢查，結(jié)果臨床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等級醫(yī)院評審標準[3]中明確提出建立并實施“危急值”管理制度。為達到等級醫(yī)院評審要求及患者安全需要，運用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院共設(shè)有7個病區(qū)、1個ICU 、手術(shù)室、急診室、血透室等臨床科室及相應(yīng)的門診診室，還有化驗室、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等輔助科室。

1.2PDCA管理法

首先成立PDCA管理小組，定于每個月初檢查上一個月的“危急值”管理制度的執(zhí)行情況，對全院各醫(yī)技科室“危急值”登記本的登記情況與臨床科室的登記本進行對照比較，檢查不準確的地方，同時對有“危急值”的病歷進行檢查；不定期抽查醫(yī)護人員“危急值”項目和范圍的知曉度及病程記錄等，針對存在的問題進行原因分析，提出改進計劃并組織實施；改進過程中不斷完善“危急值”報告登記本、制度和操作流程等，最后達到標準化。

1.2.1 成立PDCA管理小組由質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)科和護理部成員、各科主任和護士長組成。明確各部門的職責并確定目標值。小組的主要職責是通過檢查不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查實施、不斷循環(huán)總結(jié)提高，并制定標準化流程和制度。

1.2.2 存在問題①病程錄：漏記和化驗結(jié)果記錄不準確，記錄時間超過規(guī)定時間； ②漏登次數(shù)：病房和輔助科室均存在這種情況，有的是病房登記，輔助科室沒登記；有的是輔助科室登記，病房沒登記；③登記內(nèi)容漏項：如住院號或門診號、危急值單位、報告人、報告時間、接獲者、被通知主管醫(yī)師等；④登記內(nèi)容錯誤：如患者姓名、檢查結(jié)果寫錯，工號與名字不相符、檢查項目符號寫錯；接獲者寫錯報告人姓名，報告人寫錯接獲者姓名，有的寫成同音字，有的截然不同。輔助科室與病房記錄的時間不一致，有的相差幾分鐘，有的甚至相差幾小時；⑤科室范圍太大：輔助科室在填寫“危急值”報告登記表時把患者科室范圍寫的太大，如內(nèi)科，沒有分出內(nèi)1、內(nèi)2還是內(nèi)3；有超范圍和項目報告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”報告登記本比較簡單，設(shè)計不符合要求；⑦衛(wèi)技人員對“危急值”項目和范圍的知曉度不高。

1.3原因分析

①制度 制度不夠完善執(zhí)行時間不長；“危急值”報告流程不規(guī)范；衛(wèi)技人員沒有完全掌握，也沒有完全按制度和流程操作；②人員 職能科室、科主任及護士長對“危急值”的學習和解讀不到位，督查不到位；檢查結(jié)果沒有在會議上反饋，衛(wèi)技人員對“危急值”制度不熟悉、不重視，認為只要患者處理了，記錄比較隨便；有時工作忙，沒有及時記錄，沒有建立良好的規(guī)范化習慣；③ 方法 輔助科室醫(yī)生及病房護士，對“危急值”的記錄不認真，存在隨意性，電話報告時說話聲音不清楚，又不好意思讓對方復(fù)述；病房醫(yī)生對“危急值”處理后病程記錄的重要性認識不足。

1.4 計劃（Plan）

1.4.1改進方案 ① 完善“臨床危急值管理制度”和“ 臨床危急值管理流程”，明確臨床醫(yī)師、護士、輔助科室醫(yī)師的職責；② 統(tǒng)一“臨床危急值管理”報告登記本（首頁附上危急值參考項目和范圍）；③ 院周會上強調(diào)“危急值”報告的重要性，反饋每次檢查結(jié)果，然后在院內(nèi)網(wǎng)上公布；④ 提高職能科室、科主任及護士長對“危急值”重要性的認識，對“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”進行二級培訓(xùn)；要求衛(wèi)技人員熟記“危急值報告參考范圍”和“臨床危急值管理流程”并進行定期、不定期的二級檢查；⑤ 輔助科室醫(yī)生、護士、臨床醫(yī)生按要求及時、準確記錄；⑥ 請信息科協(xié)助設(shè)置相應(yīng)的程序。

1.4.2時間2011年7月1日~11月1日

1.5 執(zhí)行或?qū)嵤―o）

①質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護理部共同修訂“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”；②組織醫(yī)護人員學習“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”，并將內(nèi)容匯編到員工的應(yīng)知應(yīng)會手冊上，分發(fā)給每個員工，同時掛在院內(nèi)網(wǎng)上，以便大家自學，達到熟記“危急值報告參考項目和范圍”及相關(guān)內(nèi)容的目的；③統(tǒng)一“臨床危急值管理”報告登記本，臨床科室登記本內(nèi)容：日期、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、報告者姓名或工號、報告者電話、報告時間、接獲者簽名、被通知的主管醫(yī)師簽名、被通知的主管醫(yī)師護士簽名；醫(yī)技科室登記本內(nèi)容：日期、科室、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結(jié)果、接獲者姓名或工號、接獲者電話、報告時間、報告者簽名、備注；④輔助科室按照危急值范圍嚴格核查檢查指標，及時報告并記錄；住院護士接獲報告的同時進行登記并立即向主管醫(yī)生報告危急值，根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時記錄；⑤門診患者若首診醫(yī)生不在由門急診護士安排其他醫(yī)師接診；醫(yī)生根據(jù)危急值，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，并在病程錄中記錄，避免漏記和錯記現(xiàn)象；危急值報告及時登記，規(guī)定一邊通話一邊記錄，記錄時字跡要準確清楚，最后打、接電話雙方需對記錄內(nèi)容進行核對，無誤后方可結(jié)束通話，全院統(tǒng)一以電話結(jié)束時間為記錄時間；報告時間按照北京時間填寫，所有的時間記錄精確到分鐘；同時通過LIS系統(tǒng)查閱報告，確保無誤；⑥各臨床、醫(yī)技科室主任和護士長對本科室的危急值記錄要進行隨時督查；護理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦每個月進行定期與不定期的檢查和指導(dǎo)，并把檢查結(jié)果在院周會及院內(nèi)網(wǎng)上反饋；⑦請信息科協(xié)助設(shè)置，一旦某個患者出現(xiàn)“危急值”，電腦立即出現(xiàn)提醒框，以便在第一時間發(fā)現(xiàn)“危急值”，從而得到及時處置；⑧質(zhì)管辦進行資料收集、匯總、分析，并進行信息反饋與溝通。

1.6檢查（Check）

①“危急值”制度執(zhí)行情況的合格率由42.5%提高到98.6%；②臨床訪談普遍認為醫(yī)護人員對危急值制度的執(zhí)行已經(jīng)非常認真、快速、規(guī)范。

1.7處理（Action）

通過檢查評價改進措施是否達到預(yù)期效果，是否有新問題出現(xiàn)，對未解決問題或新問題納入到下一個PDCA循環(huán)，從而促進“危急值”管理質(zhì)量的持續(xù)改進。把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，制定相應(yīng)的標準。①標準化：制定《危急值報告制度》、危急值報告流程；②持續(xù)監(jiān)控：以漸長周期持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，避免反彈，直至新流程穩(wěn)定運行；③進一步改進空間：隨著臨床業(yè)務(wù)的不斷拓展，儀器設(shè)備的不斷更新，臨床“危急值”的范圍及項目要進行及時的調(diào)整，再進行跟蹤檢查，以保證“危急值”報告管理的持續(xù)質(zhì)量改進。還可以利用短信的方式直接提醒臨床醫(yī)生，以避免人工通話導(dǎo)致的信息錯誤及多次轉(zhuǎn)接導(dǎo)致處理時間延長。

2 結(jié)果

通過PDCA循環(huán)改進，我院臨床“危急值”管理的執(zhí)行情況合格率從2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以來，沒有因危重患者危急值處理不及時或不當而引發(fā)糾紛或不滿意。見表1。

3 討論

通過成立PDCA管理小組，不斷地檢查、發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，組織改進和實施，使“危急值”報告管理逐步走向規(guī)范標準化。加強了臨床科室與輔助科室間的快速聯(lián)動反應(yīng)機制，可隨時發(fā)現(xiàn)患者的危機狀態(tài)通報，隨時處置；同時使醫(yī)護人員了解并掌握“危急值”項目和范圍，以及危急狀態(tài)患者可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，為護士觀察病情及護理提供了科學依據(jù)，也為醫(yī)生的診治提供了準確信息。從而提高醫(yī)院的醫(yī)療、護理工作質(zhì)量和患者的滿意度，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生，提升了作業(yè)品質(zhì)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)療安全是衡量醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標，也是防范醫(yī)療事故和糾紛的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院生存和發(fā)展之根本[4]。2008年十大醫(yī)療安全目標的推出，體現(xiàn)了衛(wèi)生部高度重視患者安全問題，同時也反映了嚴重的醫(yī)療安全問題，如每天新聞報紙、網(wǎng)絡(luò)中報道了一些醫(yī)療事故案件[5]，都是因為醫(yī)務(wù)人員不注重患者安全，工作沒不細致規(guī)范。通過4個多月臨床“危急值”管理的PDCA循環(huán)，合格率從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管醫(yī)生能第一時間得到“危急值”信息,迅速給予患者有效的干預(yù)，其危機狀況得到了及時正確的處理，不僅挽救了患者生命，也提升了醫(yī)院管理水平，從而有利于提高搶救的時效性和成功率，并且各部門間及時有效的溝通，有助于業(yè)務(wù)水平的提高，保證了危重患者的安全。從而有效地提高了醫(yī)院的競爭力，使醫(yī)院得到社會效益和經(jīng)濟效益。

[參考文獻]

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[3]楊敬. 浙江省綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審標準[M]. 第一版.浙江：浙江科學技術(shù)出版社，2010：60.

[4]何勤忠. 加強護理安全規(guī)范化管理的做法和體會[J]. 解放軍護理雜志2010，27（1B）：151.

[5]楊蔓，李斌. 雙人核對加患者參與查對在預(yù)防門診輸液差錯中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志2010，26（5）：75.