李嘉濱

[摘要] 目的 分析總結(jié)我院普外科治療的60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的疾病特點及外科手術(shù)治療方式。 方法 隨機(jī)將我院普外科2010～2011年手術(shù)治療的60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的患者分為兩組，A組手術(shù)方式為肝葉或肝段切除，B組手術(shù)方式選擇非肝葉或肝段的切除,對比兩組患者在手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后殘石及術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)方面的差異。 結(jié)果 ① A組患者的治療效果明顯優(yōu)于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②A組的術(shù)后殘石發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯小于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05）。 ③兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 結(jié)論 臨床復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科手術(shù)方式的選擇很重要，肝葉或肝段切除的方式相對有著明顯的優(yōu)勢，可以積極地應(yīng)用于實踐。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性肝膽管結(jié)石并狹窄；外科手術(shù)治療

[中圖分類號] R６５７.３ [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-136-02

Complexity bile duct stones and stenosis surgery :an analysis of 60 cases

LI Jiabin

Department of General Surgery, the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province, Changde 415000, China

[Abstract] ObjectiveTo analyse and summarize the disease characteristics and surgical treatment of 60 patients with complicated bile duct stones and stenosis，who are accepted by general department in our hospital. MethodsSixty patients in our hospital general surgery for surgery treatment from 2010 to 2011 were divided into two groups randomly, Group A receivedresection of hepatic or liver, group B received the resection of non-hepatic or non-liver , Comparedthe difference of two groups of patients with Curative effect, postoperative complications,，postoperative residual stone and recurrence rate. Results ①The group A patients had better Curative effect than group B，the difference is significant (P＜0.05); ②The postoperative recurrence rate and Residual stones rate of group A was significantly less than group B (P＜0.05). ③The postoperative complications rate had no significant difference (P＞0.05). Conclusion The choice of surgical approach selection for complicated bile duct stones and stenosis patients is important ，resection of hepatic or liverhas significant advantages，should be actively used in practice.

[Key words] Complexity of bile duct stones and stenosis surgery;Surgical treatment

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)的最常見的疾病，常常合并有肝膽管的狹窄，所謂復(fù)雜性肝膽管結(jié)石即同時出現(xiàn)以下四種情況的任意兩種[1]：①既往有過至少一次膽道手術(shù)；②二級以上肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石；③伴有膽管狹窄或局部肝萎縮；④伴有肝硬化、門脈高壓征、重癥膽管炎或肝膿腫等肝內(nèi)炎性病灶者。筆者參與我院普外科2010~2011年間手術(shù)治療的60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的患者的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院普外科2010～2011年手術(shù)治療的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄60例患者為研究對象。根據(jù)治療方法分為A、B兩組。 A組30例患者 ，其中男 20例，女 10例 ，年齡23～73歲，平均年齡62.1歲；其余30例患者選為B組，其中男 16例，女 14例，年齡27～69歲，平均年齡63.8歲。術(shù)前均有右上腹或劍突下疼痛及不同程度的黃疸52例，合并發(fā)熱、 寒戰(zhàn)39例。所有患者術(shù)前均行B超、胃十二指腸鋇餐、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PCI）及CT檢查確診，必要時行MRI檢查，全面細(xì)致地了解結(jié)石的分布、范圍、大小及膽管狹窄程度，根據(jù)檢查結(jié)果制定合適的手術(shù)方案。

1.2方法

1.2.1治療方法A組患者采用肝葉或肝段切除術(shù)，其中左側(cè)肝段或肝葉切除16例，右側(cè)肝段或肝葉9例，雙側(cè)肝段或肝葉切除5例。B組患者不采用肝段或肝葉切除。手術(shù)方式：①膽總管切開取石后T管引流10例，②膽腸吻合術(shù)并膽總管取石20 例。兩組患者均行肝膽管狹窄矯正術(shù)，術(shù)后均行B超及造影，有術(shù)后殘石者術(shù)后6周行膽道鏡取石，直到取凈殘余結(jié)石。觀察兩組患者術(shù)后

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后的治療效果并進(jìn)行比較。按照黃志強(qiáng)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后療效的評分方法[2]，將患者療效分為優(yōu)、良、差三等。優(yōu)：無癥狀；良：較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶有一過性輕微發(fā)熱及上腹隱痛，無需住院；差：仍發(fā)作頻繁，高熱、黃疸，需住院治療或再手術(shù)。對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生、術(shù)后殘石并對出院患者進(jìn)行定時的隨訪，觀察患者術(shù)后肝膽管再次出現(xiàn)結(jié)石及狹窄的情況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗， P<0.05 認(rèn)為具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者療效

A組治療評分優(yōu)者達(dá)73.33%，B組為56.67%，差評分A組僅為3.33%而B組為10.00%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥占總治療人數(shù)的10.00%，而B組的發(fā)生率為13.33%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后殘石

A組術(shù)后殘石4例，占治療人數(shù)的13.33%，B組術(shù)后殘石10例，占治療人數(shù)的33.33%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪中發(fā)生的肝膽管結(jié)石及狹窄情況

A組復(fù)發(fā)2例，占治療人數(shù)的6.67%，B組復(fù)發(fā)8例，占治療人數(shù)的26.67%。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的病因復(fù)雜，術(shù)后殘石發(fā)生率及復(fù)發(fā)率很高，并且常常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以對于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石并狹窄的治療一直是肝膽外科學(xué)界討論的熱點問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展及微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的提高，近年來專家提出可行膽道鏡下體內(nèi)沖擊波碎石，這樣會降低復(fù)雜肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石的出現(xiàn)，Matsushita等人的研究表明[3]，該技術(shù)可將術(shù)后殘石出現(xiàn)的幾率由早年的36.36％降至10％以下，可以明顯提高復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄治療效果并降低殘石的發(fā)生率。但是目前我院手術(shù)治療還是選擇肝段或肝葉切除或者其他非肝段或肝葉切除的治療方法。手術(shù)遵循“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”的原則[4]。肝膽管狹窄為復(fù)雜性肝膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，約有25%~65%的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石合并有此癥，狹窄多發(fā)生于肝門部膽管。

由以上的表格可見，對于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄的患者選擇肝葉或肝管切除的治療有效率較高，而術(shù)后殘石及隨訪復(fù)發(fā)率都明顯低于選擇非肝葉或肝管切除。Kazuhisa等[5]的研究表明。選擇肝葉或肝管切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最大優(yōu)點是可以去除結(jié)石和病變的膽管，同時減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)及降低病變膽管惡變的幾率。外界報道[6]肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)于左側(cè)肝部，其次為雙側(cè)肝部，單純右側(cè)肝部的發(fā)病幾率較小。這種結(jié)果在我們的研究中也得到證實。患者術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查，如血液常規(guī)、凝血功能等及相關(guān)影像學(xué)檢查如B超、MRCP、PCT等，必要時行MRI檢查以確定結(jié)石及狹窄的部位、結(jié)石的大小和數(shù)量。肝膽管的狹窄由多種原因?qū)е?，先天畸形的狹窄只占復(fù)雜性肝膽管結(jié)石合并狹窄的小部分，多數(shù)狹窄是由于肝膽管部的結(jié)石嵌頓引起了遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張導(dǎo)致近端膽管相對性狹窄或是反復(fù)復(fù)發(fā)的炎癥導(dǎo)致膽管的粘連和瘢痕的縮窄[7]。

綜上所述，通過60例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄患者的研究，目前面對此病在治療的選擇上需謹(jǐn)慎認(rèn)真，在達(dá)到手術(shù)要求的可耐受范圍內(nèi)可優(yōu)先選擇肝段或肝葉的切除治療，這樣可以有效地提高治療效果，降低術(shù)后殘石及復(fù)發(fā)的發(fā)生率。可以廣泛應(yīng)用到臨床手術(shù)中去。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-10-24）