劉靜怡，周愛霞，王嘉悅

（河北省唐山市第三醫(yī)院超聲科，河北唐山 063100）

基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查20例相關(guān)問題分析

劉靜怡，周愛霞，王嘉悅

（河北省唐山市第三醫(yī)院超聲科，河北唐山 063100）

目的進(jìn)一步明確基層醫(yī)院超聲檢查在胎兒畸形篩查中的作用，分析產(chǎn)前超聲診斷引起相關(guān)問題的原因，尋找解決此類問題的辦法，提高基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲診斷水平，減少因產(chǎn)前篩查引起的醫(yī)療糾紛。方法對20例產(chǎn)前超聲篩查過程中的相關(guān)問題進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果產(chǎn)前超聲篩查相關(guān)的醫(yī)患矛盾，符合孕期18～24周必須檢查出來的畸形占15%。結(jié)論采取有效的措施，避免和減少基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲引起的糾紛是不容忽視的問題。

超聲檢查，產(chǎn)前；普查；畸形

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的非侵入性和無創(chuàng)性影像學(xué)方法。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，明顯降低了先天性缺陷兒的出生率，主要與提高了產(chǎn)前診斷水平有關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)、早期終止妊娠［1］，為提高人口素質(zhì)作出了重要貢獻(xiàn)?？梢钥闯龌鶎俞t(yī)院產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性畸形的價值很高［2］。但是近幾年來，隨著社會的發(fā)展和人們自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，產(chǎn)前超聲診斷所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，已成為各醫(yī)院不容回避的問題。本文就基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲篩查出現(xiàn)的相關(guān)情況進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 案例資料：收集2001年1月—2009年10月本院及周邊各基層醫(yī)院（二級及以下醫(yī)院）產(chǎn)前超聲篩查導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾案例共20例。對涉及案例的相關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查、走訪，包括相關(guān)醫(yī)院情況（醫(yī)院級別、超聲科設(shè)備及人員配備情況）、孕婦的相關(guān)情況（年齡、職業(yè)、受教育情況、檢查時的孕周），以及孕婦的部分家屬、涉及超聲檢查的醫(yī)生（包括醫(yī)師資質(zhì)、經(jīng)過培訓(xùn)情況）、產(chǎn)科醫(yī)生以及負(fù)責(zé)解決醫(yī)患糾紛的相關(guān)人員等。將調(diào)查的內(nèi)容進(jìn)行書面記錄、整理。對所有資料進(jìn)行詳細(xì)記錄、分析、總結(jié)。

1.2 使用儀器：GE LOGIQ5 PRO及HP Image Point彩色超聲診斷儀，GE200 PRO及Aloka1000黑白超聲診斷儀。

1.3 超聲科醫(yī)師資質(zhì)：產(chǎn)前篩查人員中，醫(yī)師及以下資質(zhì)者18例，主治醫(yī)師及以上資質(zhì)者2例。

1.4 孕婦產(chǎn)前篩查：《產(chǎn)前診斷管理辦法》規(guī)定的在妊娠18～24周應(yīng)診斷的致死性畸形包括，無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。本組孕婦于最佳篩查時間（妊娠18～24周）到醫(yī)院篩查的僅5例，其余孕婦均錯過了最佳篩查時間。

2 結(jié) 果

本組20例，符合目前超聲應(yīng)檢出的畸形僅3例，包括開放性脊柱裂合并足內(nèi)翻1例，單腔心2例，占15%；17例畸形兒為目前超聲不易檢查到或無法檢查出的畸形，其中上臂缺如1例，單純腭裂2例，法洛四聯(lián)征2例，室間隔缺損4例，房間隔缺損4例，動脈導(dǎo)管未閉2例，十二指腸閉鎖1例，肛門閉鎖1例。見表1。

表1 20例產(chǎn)前超聲診斷相關(guān)情況分析

3 討 論

3.1 產(chǎn)前超聲篩查20例相關(guān)問題的主要原因：①技術(shù)水平有限，責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不到位導(dǎo)致糾紛，共3例，占15%。本組中先天性開放性脊柱裂合并足內(nèi)翻1例、單腔心2例均屬目前超聲產(chǎn)前檢查應(yīng)診斷的畸形，實(shí)屬不該出現(xiàn)的錯誤。原因是一些基層醫(yī)院，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，儀器設(shè)備非常落后，儀器分辨率低，再加上超聲人員資質(zhì)低，有的只經(jīng)過短期培訓(xùn)，知識面較窄，技術(shù)水平有限，還有極少的技術(shù)人員情緒因素、時間因素對檢查對象敷衍塞責(zé)、粗心大意均是導(dǎo)致漏診的原因。②與孕婦檢查時間、胎方位、羊水量相關(guān)的糾紛共 3例，占15%。本組中上臂缺如1例，法洛氏四聯(lián)征2例，均與孕婦錯過最佳檢查時機(jī)有關(guān)。雖然這些畸形兒并非衛(wèi)生部門規(guī)定的產(chǎn)前超聲應(yīng)檢查出的畸形范圍，但是在妊娠18～24周、胎位合適、羊水正常以及母體因素達(dá)到超聲檢查可以的情況下，目前常規(guī)檢查對這些畸形是能夠檢出的。③與診斷報告表達(dá)不規(guī)范有關(guān)的11例，占55%。主要表現(xiàn)在超聲報告中，報告書過于簡單籠統(tǒng)，未能實(shí)事求是地將本次超聲看到了什么、沒看到什么，按照所在醫(yī)院級別的要求作詳細(xì)的記錄。一些律師和產(chǎn)婦對未見異常的理解是一切正常，一定能生出一個健康的嬰兒。然而，超聲對某器官作出的描述性診斷是基于在現(xiàn)有的設(shè)備技術(shù)，現(xiàn)有的臨床資料和影像資料情況下，沒有發(fā)現(xiàn)異常，并不等于沒有疾病。④超聲醫(yī)師與孕婦溝通不暢相關(guān)的畸形17例，占85%。由于多種原因，孕婦及家屬對超聲檢查的相關(guān)知識了解較少，而有些超聲醫(yī)師不重視和患者進(jìn)行有效的溝通，本次超聲的目的是什么，這次檢查看到了什么、沒看到什么，意義何在，均未取得孕婦的充分理解，孕婦不明白超聲對不同畸形的實(shí)際檢出率，錯誤地認(rèn)為胎兒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)問題意味著胎兒一切正常。⑤媒體宣傳以及某些廣告片面夸大超聲檢查的作用，致使公眾對超聲檢查的期望值過高也是目前產(chǎn)前超聲篩查醫(yī)患糾紛的原因之一，在對孕婦及家屬的走訪中發(fā)現(xiàn)普遍存在期望值過高的現(xiàn)象。

3.2 20例因產(chǎn)前超聲診斷引發(fā)的問題：妊娠18～24周超聲篩查，應(yīng)檢出的6種先天性缺陷和疾病的界定，符合可以檢查出來的畸形僅3例，其余17例雖然不屬于必須檢出的畸形范圍，但有些畸形是可以檢出的，醫(yī)方一方面應(yīng)重視提高技術(shù)水平，另一方面也要采取有效措施，防范糾紛發(fā)生，做到告知到位。筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個方面著手。

3.2.1 提高產(chǎn)前診斷水平，規(guī)范產(chǎn)前超聲篩查：首先，超聲技術(shù)人員必須具備相關(guān)的資質(zhì)，經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)，熟練掌握胎兒發(fā)育各階段臟器正常與異常超聲圖像，能鑒別常見的嚴(yán)重體表畸形和內(nèi)臟畸形，能判斷評估胎兒異常的性質(zhì)并作出具體診斷。其次，規(guī)范產(chǎn)前超聲篩查時間。妊娠早期（妊娠10～14周）重點(diǎn)觀察胎兒頭顱、頸部、腦中線、脈絡(luò)膜、雙上下肢，測量頸項(xiàng)透明層厚度；妊娠中期（18～24周）做系統(tǒng)超聲檢查，重點(diǎn)觀察胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、雙腎、臍孔以及腹壁連續(xù)情況，測量胎兒各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)和胎盤循環(huán)功能［5］。不同時期檢查的重點(diǎn)不同，只有早期、中期及晚期超聲檢查三者結(jié)合方可達(dá)到較高的檢出率。但是產(chǎn)前超聲檢查不是萬能的，不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒結(jié)構(gòu)異常［8］。

3.2.2 超聲醫(yī)師與孕婦及家屬盡可能地進(jìn)行溝通：檢查前明確告知孕婦及家屬超聲檢查的局限性、時限性和胎兒生長發(fā)育過程中的不可預(yù)測性，使受檢者及家屬有一個客觀的認(rèn)識，有利于減少醫(yī)患糾紛。在檢查過程中見到什么就報告什么，因胎兒胎位、羊水過少等原因顯示不清的部位，要實(shí)事求是地告知孕婦，取得孕婦及家屬的理解［9］，從而避免不必要的糾紛。這樣既體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)謹(jǐn)與認(rèn)真，保護(hù)了超聲從業(yè)人員自己，也體現(xiàn)了對患者高度負(fù)責(zé)的精神。

3.2.3 加強(qiáng)普及宣傳教育：加強(qiáng)宣傳教育，使公眾對產(chǎn)前超聲診斷有初步認(rèn)識，既對產(chǎn)前超聲檢查的作用和意義以及每次具體檢查的內(nèi)容有所了解，也能對產(chǎn)前超聲檢查的局限性與時效性有所認(rèn)知。

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（本文編輯：劉斯靜）

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2012-02-22；

2012-03-15

劉靜怡（1979-），女，河南?？h人，河北省唐山市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.038