張登峰

（浙江省長興縣人民醫(yī)院外三科，浙江長興313100）

輸尿管上段結(jié)石腔鏡手術(shù)治療的臨床分析

張登峰

（浙江省長興縣人民醫(yī)院外三科，浙江長興313100）

目的探討各種腔鏡手術(shù)方法在治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法觀察210例應(yīng)用腔鏡手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者，比較3組患者一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排除率。結(jié)果輸尿管鏡碎石組在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間方面具有明顯的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石組和腹腔鏡下輸尿管切開取石組在一次碎石成功率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排除率方面具有明顯的優(yōu)勢，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論輸尿管鏡碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及后腹腔鏡下輸尿管切開取石均是治療輸尿管上段結(jié)石可選擇的方法，根據(jù)患者的病情作出正確的選擇，可以獲得理想的臨床治療效果。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；治療結(jié)果

輸尿管上段結(jié)石為泌尿系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病之一，隨著腔內(nèi)泌尿外科的飛速發(fā)展，可供選擇的治療方法也不斷增多，95%～98%輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療［1］。筆者分別采用輸尿管鏡碎石（ureteroscoPic lithotriPsy，URL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（minimallyinvasivePercutaneous nePhrolithotomy，MPCNL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石（retroPeritoneal laParoscoPic ureterolithomy，RLU）3種不同的術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石，現(xiàn)將具體治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年5月—2010年10月收治的輸尿管上段結(jié)石患者210例，按照治療方法的不同分為URL組、MPCNL組和RLU組。其中URL組70例，男性42例，女性28例，年齡24～67歲，平均（35.5±7.6）歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石26例，右側(cè)輸尿管結(jié)石44例。MPCNL組64例，男性34例，女性30例；年齡23～68歲，平均（36.5±7.8）歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石28例，右側(cè)輸尿管結(jié)石36例。RLU組76例，男性46例，女性30例，年齡23～67歲，平均（34.5±7.1）歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石28例，右側(cè)輸尿管結(jié)石48例。所有患者在手術(shù)前均泌尿系超聲、腹部平片+靜脈腎盂造影、CT、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查，必要患者行MRI檢查。無明顯心臟、肺、肝等重要臟器功能障礙。3組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、距離腎盂的距離等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

水牛乳重維生素含量也較為豐富。水牛乳中維生素A在不同泌乳期內(nèi)的變化范圍為28.7～30.7μg/g，水牛乳中維生素E在不同泌乳期內(nèi)的變化范圍為23.8～26.6μg/g，但水牛乳中維生素D含量較少，僅有一篇文獻(xiàn)報(bào)道為0.03μg/g[26]，硫胺素（維生素B1）在不同品種的水牛乳中含量差異較大，變化范圍在38.7μg/100 mL～53.0±0.7μg/100 mL[27]。其余維生素，如煙酸，生物素，維生素B12的含量變化范圍分別為 0.877～1.668μg/100 g，0.87～12.39μg/100 g，0.67～3.17μg/100 g。

燃?xì)饫錈犭姺植际侥茉聪到y(tǒng)的余熱主要以煙氣和冷卻水的形式存在，其能量占到天然氣燃燒能量的一半。隨著環(huán)保要求逐漸嚴(yán)格，提高能源利用效率，降低燃料消耗，已成為行業(yè)的共識，也是燃?xì)饫錈犭姺植际侥茉醇夹g(shù)發(fā)展的必然趨勢。采用冷熱電聯(lián)供的方式，將余熱梯級利用后，綜合能源利用效率可提升到70%以上。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 CompariSon of general date among 3 groupS（±s）

GrouPsnAge（year）Stone size（V/mm3）Distance to renal Pelvis（L/mm）URL7035.5±7.612.6±2.750.1±1.5 MPCNL6436.5±7.813.3±2.751.0±1.4 RLU7634.5±7.113.4±2.650.5±1.7

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 URL組：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取截石位。輸尿管鏡連接進(jìn)水管道、光源、輸出設(shè)備，在持續(xù)低壓灌注情況下輸尿管鏡經(jīng)尿道順利進(jìn)入膀胱內(nèi)，判斷輸尿管開口，先插入適當(dāng)長度的3F或4F輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)管緩緩將輸尿管鏡上行至結(jié)石部位。結(jié)合術(shù)前輔助檢查結(jié)果，觀察結(jié)石大小及其與輸尿管黏膜情況、有無炎性息肉形成、結(jié)石活動度等，取出輸尿管導(dǎo)管，連接氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，輸尿管鏡上行至腎盂，邊沖洗邊撤出輸尿管鏡，留置雙J管，留置雙腔尿管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)：3組患者的一次碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排除率。

近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，RLU與URL等微創(chuàng)手術(shù)的相繼開展，使得泌尿系結(jié)石的治療手段的選擇上空間更大。輸尿管鏡取石常遇到結(jié)石返回腎盂、腎盞的情況，故MPCNL及RLU就成為具有較確切療效的術(shù)式［2］。

1.2.2 MPCNL組：麻醉成功后，患者取俯臥位，患側(cè)腰部略墊高，根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，選擇第11肋間腋后線和肩胛下線之間作為穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者情況選擇性制造人工腎積水，穿刺成功后，先插入斑馬導(dǎo)絲，然后插入8F擴(kuò)張器，逐漸擴(kuò)張至16F，再插入輸尿管鏡，氣壓彈道粉碎結(jié)石并取出，留置雙J管。

URL組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間分別為（40.5±8.4）min、（10.2±2.1）mL和（5.2±1.4）d，顯著低于MPCNL組和RLU組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；URL組的一次碎石成功率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排除率為70.8%和74.1%，顯著低于MPCNL組和RLU組的91.7%和96.2%、100.0%和96.4%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MPCNL組和RLU組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

URL對于輸尿管中、下段結(jié)石尤為適合，可以作為首選，有研究［3］發(fā)現(xiàn)，其取石率可高達(dá)100.0%，并且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，明顯縮短住院時(shí)間，被認(rèn)為具有傳統(tǒng)的開放手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。而對于上段的輸尿管結(jié)石的治療中，因?yàn)槠湓谑中g(shù)過程中結(jié)石被沖到腎盂內(nèi)的可能性較大，多會選擇體外沖擊波碎石或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡后RLU切開取石，Vignali等［4］通過研究后認(rèn)為，在對輸尿管結(jié)石應(yīng)用逆行腔內(nèi)治療時(shí)，上段結(jié)后的清除率和中下段結(jié)石比較是最低的，主要原因是結(jié)石不能有效的擊碎或者結(jié)石反流入腎盂而影響治療效果。葉向東等［5］認(rèn)為對于易反流回腎臟結(jié)石取出的可能性不大，手術(shù)的目的是將結(jié)石盡量擊碎，對于殘留較大的結(jié)石可聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)；碎石操作由邊緣開始的蠶蝕法為佳，操作時(shí)應(yīng)輕柔；術(shù)后常規(guī)留置雙J管，不僅可起引流、支撐作用，而且有利于小結(jié)石的自行排出［6］。

2 結(jié) 果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3種手術(shù)方式治療情況的對比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

表2 3種手術(shù)方式治療情況的對比Table 2 CompariSon of treatment among three kindS of operation method（±s）

GrouPsnSuccess rate（%）OPerative time（t/min）Blood loss（V/mL）hosPital stay（t/d）Stone-free rate one month after oPeration（%）URL7070.840.5±8.410.2±2.15.2±1.474.1 MPCNL6491.7120.2±8.468.1±6.77.1±2.796.2 RLU76100.075.0±7.530.0±7.36.4±2.196.4 χ2or F 70.543732.1441.2458.45660.743 P 0.0160.0240.0350.0410.027

3 討 論

1.2.3 RLU組：全麻成功后，取健側(cè)臥位。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2cm切開皮膚2cm，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，手輔助下前推后腹膜，于腋中線與髂嵴交界處上方2cm處作第2個(gè)操作孔，放入腹腔鏡。于腋前線與第10肋緣交界處下方2cm處作第3個(gè)操作孔。打開腎周脂肪囊顯露腎下極，探及輸尿管結(jié)石，結(jié)石上方用無損傷鉗固定輸尿管。于結(jié)石段中上1/2向近端剪開輸尿管，剝離結(jié)石并取出，對輸尿管仔細(xì)探查，取凈結(jié)石。留置輸尿管雙J管并縫合輸尿管切口，留置后腹膜引流管各1根。

采用一系列的自動化措施，有效提高了工程單位供水效率，從當(dāng)前的70%提高至83%以上。在不增加用水配額的情況下，節(jié)約的水將有效解決50萬人、70萬牲畜的飲水問題。工程每年向灌區(qū)安全供水1.2億m3，保障了29 333.33 hm2農(nóng)田的節(jié)水灌溉，有效地改善了老區(qū)的生態(tài)環(huán)境［2］。

（3）首先兩端分別在 DDF處自環(huán)，檢查 SDH是否還有次要告警，若告警不消除，則需要對 SDH支路板和DDF進(jìn)行檢修，SDH檢修為更換支路板，DDF檢修為檢查DDF接口有無虛焊、連接是否契合等。若無次要告警，環(huán)回方式改成如下，在其中一端DDF處環(huán)回給對端，觀察對端是否有次要告警，若還有告警則需要重復(fù)第（3）步，若無次要告警，則完成檢修，流程轉(zhuǎn)入第（4）步。

一般認(rèn)為，RLU可以作為直徑超過2.0cm、長期嵌頓在輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，特別是在患者伴有孤立腎，或者同期行腹腔鏡手術(shù)可以對其并發(fā)的腎囊腫疾病進(jìn)行治療［7］，對于孤立腎來說，因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)代償性增厚，如果患者僅為輸尿管上段結(jié)石，行MPCNL治療會使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，而采用RLU則可以有效避免出血的發(fā)生。同時(shí)，經(jīng)腹膜后入路對腹腔無干擾，不會對腸道的功能產(chǎn)生影響，術(shù)后患者恢復(fù)快、痛苦少，并且可以一次性取凈結(jié)石，無重復(fù)操作及多次操縱的顧慮［8］。對于各種腎外型腎盂結(jié)石及中上段質(zhì)地硬的結(jié)石不能選擇體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡取石術(shù)或治療失敗者是選擇后腹腔鏡取石術(shù)的指征［9］。

MPCNL在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石時(shí)的操作不受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結(jié)石等客觀條件的限制，并且可以同時(shí)處理同側(cè)腎結(jié)石者［10］。同時(shí)也具有發(fā)生出血、毒血癥、結(jié)石殘留等并發(fā)癥的可能，如果在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)穿刺液為膿性，可考慮行Ⅱ期碎石，防止中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

在本研究中，URL組在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間方面較MPCNL組和RLU組有明顯的優(yōu)勢；但在一次碎石成功率和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排除率方面顯著低于MPCNL組和RLU組。因此，筆者認(rèn)為URL、MPCNL及RLU均是治療輸尿管上段結(jié)石可選擇的方法，如根據(jù)患者的病情作出正確的選擇，可獲得理想的臨床治療效果。

［1］聶興華，李旭，游建平，等.B超引導(dǎo)下一期雙通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（10）：942-943.

［2］付歆穎，蔡定海，王云濤，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石135例臨床體會［J］.中外醫(yī)療，2010，29（32）：60.

［3］田溪泉，李建興，邢念增，等.經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石（附73例報(bào)告）［J］.北京醫(yī)學(xué)，2006，28（10）：596-598.

［4］VIGNALI C，LONZI S，BARGELLINI I，et al.Vascular injuries after Percutaneous renal Procedures：Treatment by transcatheter embolization［J］.Eur Radiol，2004，14（4）：723-729.

［5］葉向東，梁志雄.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療上尿路結(jié)石的療效比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11（2）：72-74.

［6］ZHOU SW.Minimally invasive surgery treatments for uPPer ureteric calculus［J］.Chinese Journal of Urology，2006，27（6）：365-367.

［7］趙國防，楊春亭，杜東嶺，等.三種不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效探討［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（5）：44-47.

［8］DEMIRCID，GULMEZI，EKMEKCIOGLUO，etal. RetroPeritoneoscoPic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi［J］.Urol Int，2004，73（3）：234-237.

［9］蔣龔彥，朱建平，胡菲菲，等.超聲引導(dǎo)下穿刺建立通道在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：103-104.

［10］黃錦坤，李遜，吳開俊，等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較——隨機(jī)對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：103-105.

［11］盧劍，肖春雷，馬潞林，等.超聲定位下經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石（附3例報(bào)道）［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：532-533.

（本文編輯：劉斯靜）

APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGICAL TREATMENTS FOR UPPER URETERAL CALCULI

ZHANG Dengfeng
（The Third Department of Surgery，People’s Hospital of Changxing County，Zhejiang Province，Changxing 313100，China）

ObjectiveTo exPlore the clinical curative effect of endoscoPic surgical treatments for uPPer-ureteral calculi.MethodsA total of 210 cases of uPPer-ureteral calculi treated with endoscoPic surgical treatments，were divided into 3 grouPs according to different endoscoPic surgical methods.The success rate，oPerative time，blood loss，hosPital stay and stone-free rate one month after oPeration were comPared betwent the 3 grouPs.ResultsUreteroscoPic lithotriPsy（URL）grouP had evident advantages in oPerating time，blood loss and hosPital stay.There were statistical significant difference between URL and other grouPs（P＜0.05）.minimally invasive Percutaneous nePhrolithotomy（MPCNL）grouP and ureteroscoPic lithotriPsy（RLU）grouP had evident advantages in success rate and stone-free rate one month after oPeration.There were statistical significant difference between grouPs. ConcluSion URL，MPCNL and RLU are all good oPtions for the treatment of uPPer-ureteral calculi. Making the right choice according to Patients condition can obtain ideal clinical treatment effect.

ureteral calculi；ureteroscoPes；treatment outcome

R693.4

A

1007-3205（2012）05-0522-03

2011-10-29；

2012-03-05

張登峰（1979-），男，江蘇南通人，浙江省長興縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.011