陳 磊

（浙江省慈溪市人民醫(yī)院眼科，浙江慈溪315300）

新鮮羊膜移植聯(lián)合肝素在角膜燒傷治療中的應(yīng)用

陳 磊

（浙江省慈溪市人民醫(yī)院眼科，浙江慈溪315300）

目的探討新鮮羊膜移植聯(lián)合肝素在角膜燒傷治療中的臨床療效。方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的角膜燒傷患者56例（62眼）隨機(jī)分成觀察組29例（33眼）和對(duì)照組27例（29眼），對(duì)照組采用新鮮羊膜移植治療，觀察組在采用新鮮羊膜移植治療的基礎(chǔ)上加用肝素治療，分析2組的臨床療效。結(jié)果所有患者術(shù)后3～15d潰瘍炎癥控制，疼痛消失，4～5周角膜上皮愈合，62眼術(shù)后均未見(jiàn)新鮮羊膜移植片急性排斥反應(yīng)。觀察組治愈率為84.85%，有效率為96.97%；對(duì)照組治愈率為62.07%，有效率為75.86%。2組患者的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論新鮮羊膜移植聯(lián)合肝素治療角膜燒傷效果良好，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少新生血管的生成，有效地防止瞼球粘連，防止角膜蛋白自溶，促進(jìn)上皮愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

角膜；燒傷；羊膜；肝素

角膜燒傷后，表現(xiàn)為以多型核白細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性炎癥，釋放膠原酶，造成角膜基質(zhì)膠原組織溶解，形成角膜潰瘍，甚至穿孔。角膜燒傷臨床上多呈進(jìn)展性，治療上應(yīng)盡快完成創(chuàng)面的上皮化，阻止病情發(fā)展，減少并發(fā)癥［1］。近年來(lái)，應(yīng)用羊膜移植治療角膜燒傷創(chuàng)面愈合快，無(wú)感染，痊愈后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定。還有研究［2］表明，肝素有抗角膜蛋白自溶的作用，治療角膜燒傷效果較好。本研究應(yīng)用肝素聯(lián)合新鮮羊膜移植的方法對(duì)角膜燒傷患者進(jìn)行綜合治療，取得較好的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2007年12月—2010年12月我院收治的角膜燒傷患者56例（62眼），其中男性37例（43眼），女性19例（19眼）；年齡17～58歲，平均35.3歲。燒傷程度按全國(guó)眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組的分度標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅱ度35例（36眼），Ⅲ度13例（15眼），Ⅳ度8例（11眼）。

所有患者在隨機(jī)情況下，依據(jù)治療方式不同分為2組。觀察組（新鮮羊膜移植聯(lián)合肝素治療）29例（33眼），男性21例（23眼），女性8例（10眼），平均34.1歲；對(duì)照組（新鮮羊膜移植治療）27例（29眼），男性16例（17眼），女性11例（12眼），平均36.9歲。

1.2 治療方法

1.2.1 新鮮羊膜的制備：羊膜來(lái)自于本院產(chǎn)科健康孕婦剖宮產(chǎn)新鮮胎盤(pán)（產(chǎn)前排除人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒等），按常規(guī)方法制備羊膜，滅菌處理好的羊膜置于DMEM培養(yǎng)基中，在4°冰箱中保存。所制羊膜均于取材后6h內(nèi)使用。

1.2.2 手術(shù)方法：患者傷后均在1～2周內(nèi)積極采取單次羊膜移植術(shù)。羊膜用生理鹽水復(fù)原后，用加有慶大霉素的生理鹽水清洗干凈后待用。患眼行球后麻醉，沖洗創(chuàng)面、清除眼表壞死組織，用創(chuàng)面大小的單層或多層羊膜覆蓋，用10-0可吸收縫線(xiàn)與患眼球結(jié)膜創(chuàng)緣作間斷縫合并固定于淺層鞏膜上。治療期間應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后隨防12個(gè)月。

對(duì)照組給予上述新鮮羊膜移植治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用肝素滴眼液，1 000～2 500kU/L，每次滴入結(jié)膜囊內(nèi)1～2滴，4次/d，連續(xù)用藥2周為1療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無(wú)效4項(xiàng)。治愈，癥狀消失，上皮缺損愈合，熒光素染色陰性。顯效，癥狀顯著減輕，缺損修復(fù)面積＞75.00%，熒光素染色（-）或（+）。好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，缺損修復(fù)面積達(dá)30.00%～75.00%，染色（+）或（++）。無(wú)效，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，缺損修復(fù)面積＜30.00%，染色同治療前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果：所有患者術(shù)后3～15d潰瘍炎癥控制，疼痛消失，4～5周角膜上皮愈合，角膜厚度正常，54眼術(shù)后視力提高。62眼術(shù)后均未見(jiàn)新鮮羊膜移植片急性排斥反應(yīng)。潰瘍?cè)盍粝虏煌潭锐：?，其中角膜云?眼，角膜斑翳5眼，角膜白斑2眼，角膜光滑、平整、厚度正常，無(wú)新生血管及假性翳狀胬肉侵入角膜表面，無(wú)虹膜萎縮與前后粘連。隨訪12個(gè)月，無(wú)感染和新的并發(fā)癥。觀察組治愈時(shí)間平均8d，對(duì)照組治愈時(shí)間平均為12d。

2.2 植片情況：患者中8例表層覆蓋較大的羊膜移植片在2周后脫落或自溶，但角膜上皮愈合，而多數(shù)羊膜植片與角膜基質(zhì)融合并穩(wěn)定愈合，未見(jiàn)脫落或溶解。

2.3 2 組患者療效比較：觀察組治愈率為84.85%，有效率為96.97%；對(duì)照組治愈率為62.07%，有效率為75.86%。2組患者有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后療效比較Table 1 CompariSon of efficacy between the two groupS（n，%）

3 討 論

眼表由于直接暴露于外界，易受各種理化及生物等因素影響而致病，故眼表疾病在眼科最常見(jiàn)，并且很多疾病治療很棘手，角膜燒傷是眼表疾病中的一種［5］。角膜燒傷包括很多種，常見(jiàn)的有角膜化學(xué)燒傷和角膜熱燒傷。傳統(tǒng)的根治性角膜移植術(shù)，常因持續(xù)性上皮缺損、新生血管及嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，而導(dǎo)致植片血管化和持續(xù)溶解［1］。

羊膜移植已廣泛應(yīng)用于眼表疾病治療，對(duì)角膜淺層病變的治療也取得了良好的效果。新鮮羊膜具有抗炎、抗纖維化、抗新生血管作用［6］，因此用于角膜燒傷效果較好［3-7］。新鮮羊膜的移植可以減輕角膜急性燒傷期的炎癥反應(yīng)，阻止眼表的進(jìn)行性潰爛和溶解；同時(shí)減少角膜新生血管的形成，并在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)將其局限在角膜周邊部，從而為后續(xù)的角膜復(fù)明手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

新鮮羊膜移植有以下的優(yōu)點(diǎn)［1-2，8］：①無(wú)血管基質(zhì)，可防止纖維瘢痕組織形成，同時(shí)減少排斥反應(yīng)的發(fā)生；②厚的基底膜則有利于上皮組織的移行，增加基底上皮細(xì)胞的黏附，防止上皮細(xì)胞的凋亡；③羊膜不含血管、淋巴及神經(jīng)組織，所以基本上不含有抗原成分，移植術(shù)后很少發(fā)生排斥反應(yīng)；④新鮮羊膜與保存羊膜相比，具有帶活性完整的上皮細(xì)胞，移植后能立即重建眼表，分泌更多的蛋白酶抑制劑和各種細(xì)胞因子，有利于傷口的愈合和炎癥的控制；⑤羊膜獲取容易，患者可盡早安排手術(shù)，防止角膜燒傷創(chuàng)面惡化，形成穿孔。羊膜作為一種生物膜，有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而有利于微生物繁殖，因此，在羊膜移植術(shù)中，必須徹底清除壞死組織，術(shù)后需繼續(xù)使用抗感染藥物控制感染［9］。

有研究［2］表明，肝素有抗角膜蛋白自溶的作用，而且有溶解角膜緣血栓，疏通和恢復(fù)血循環(huán)具有一定效果，治療角膜燒傷效果較好。氨基葡聚糖（glycosaminoglycan，GAG）用于治療燒傷結(jié)果已初步揭示其抗凝、抗感染、促進(jìn)血管再生等作用機(jī)制，這些作用機(jī)制有利于組織修復(fù)及再上皮化［10］。GAG主要包括肝素、硫酸皮膚素、硫酸軟骨素及透明質(zhì)酸等，其中肝素含有大量硫酸基，是酸性最強(qiáng)的GAG，用于治療燒傷可以緩解疼痛、抗凝、抑制炎癥、促進(jìn)血管再生，恢復(fù)局部血供，并能影響膠原的合成和降解，促進(jìn)創(chuàng)面愈合后皮膚光滑，減輕瘢痕及瘢痕攣縮。除此以外，肝素還能提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染，說(shuō)明局部應(yīng)用肝素是治療燒傷的一種有效手段。本研究嘗試性地應(yīng)用聯(lián)合新鮮羊膜移植和肝素的方法對(duì)角膜燒傷的患者進(jìn)行綜合治療，以期為聯(lián)合治療的進(jìn)一步應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

本研究對(duì)照組僅采用新鮮羊膜移植治療，觀察組患者采用肝素聯(lián)合新鮮羊膜移植治療。結(jié)果顯示，加用肝素后，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。并且觀察組治愈時(shí)間平均8d，對(duì)照組治愈時(shí)間平均為12d，說(shuō)明肝素的輔助治療能顯著增加有效率，增加治療的治愈率，臨床療效令人滿(mǎn)意。

綜上所述，新鮮羊膜移植聯(lián)合肝素治療角膜燒傷效果良好，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少新生血管的生成，有效地防止瞼球粘連，防止角膜蛋白自溶，促進(jìn)上皮愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］杜鵬程，胡麗興，郭永強(qiáng).新鮮羊膜移植治療角膜燒傷［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，19（3）：224-225.

［2］金奕.肝素在角膜燒傷中的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）：478.

［3］張效房，廖樹(shù)森.新編臨床眼科學(xué)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1996：469.

［4］盧建香.角膜燒傷中肝素應(yīng)用的效果［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（3）：211.

［5］常明龍，王敬明.新鮮羊膜移植治療眼表疾病89例［J］.臨床研究，2005，5（4）：793-794.

［6］杜敏，牛永亮，李建明.新鮮多層羊膜移植治療重度角膜燒傷的臨床探討［J］.臨床研究，2007，16（7）：609-610.

［7］SHIMAZAKI J，YANG HY，TSUBOTA K.Amniotic membrane transPlantation for ocular surface reconstruction in Patients with chemical and thermal burns［J］.OPhthalmology，1997，104（12）：2068-2076.

［8］吳松兆，尤怡.新鮮羊膜移植治療角膜燒傷的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，21（1）：73.

［9］申愛(ài)軍.新鮮羊膜移植治療角膜燒傷的療效觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2005，14（6）：449-450.

［10］郭亭，趙建寧.氨基葡聚糖和硫酸軟骨素在治療骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨傷，2004，17（9）：574-575.

（本文編輯：趙麗潔）

FRESH AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION COMBINED WITH HEPARIN IN THE TREATMENT OF CORNEAL BURNS

CHEN Lei
（Department of Ophthalmology，the People’s Hospital of Cixi City，Zhejiang Province，Cixi 315300，China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of fresh amniotic membrane transPlantation combined with heParin on Patients with corneal burns.MethodsFifty-six Patients（sixty-two eyes）with corneal burns were randomly divided into observed grouP（33 cases）and control grouP（29 cases），Patients in control grouP only received fresh amniotic membrane transPlantation treatment，while Patients in observed grouP received heParin on the basis of fresh amniotic membrane transPlantation treatment.The curative effect was comPared between two grouPs.ResultsAfter 3 to 15 days，ulcerative inflammation of all Patients was controlled，and the Pain disaPPeared.Four or five weeks later，corneal ePithelial was healing.No acute rejection occurred in all 62 eyes after fresh amniotic membrane transPlantation.The cure rate of observation grouP was 84.85%，while the effective rate was 96.97%；the cure rate of the control grouP was 62.07%，while the effective rate was 75.86%.The efficiency of the two grouPs had statistically significant difference（P＜0.05）.ConclusionFresh amniotic membrane transPlantation combined with heParin in the treatment of corneal burns achieved good effect，which can reduce inflammation and angiogenesis，and effectively Prevent symblePharon，corneal Protein autolysis，and Promote ePithelial healing.So it is worthy of clinical aPPlication.

amnion；burns；cornea；heParin

R779.13

A

1007-3205（2012）05-0531-03

2011-12-04；

2012-02-16

陳磊（1979-），男，浙江慈溪人，浙江省慈溪市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.014