徐冬冬

（浙江省浦江縣人民醫(yī)院骨科，浙江浦江322200）

尺骨近端鎖定鋼板在尺骨鷹嘴粉碎性骨折治療中的臨床應(yīng)用

徐冬冬

（浙江省浦江縣人民醫(yī)院骨科，浙江浦江322200）

目的探索尺骨鷹嘴粉碎性骨折較為有效的手術(shù)方案。方法選擇采用尺骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)的尺骨鷹嘴粉碎性骨折患者58例為觀察組，與之前行克氏針張力帶技術(shù)治療的尺骨鷹嘴粉碎性骨折患者（對(duì)照組）30例進(jìn)行比較，分析2組的臨床效果及并發(fā)癥。結(jié)果觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間（65.8±13.6）min，平均費(fèi)用（5 061.5±572.4）元，均較對(duì)照組有所增高；觀察組患者平均住院時(shí)間（11.8±2.8）d，較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），且術(shù)中并無(wú)顯著增加出血量（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)93.1%，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后2例（3.4%）并發(fā)內(nèi)置鋼板導(dǎo)致的皮膚癥狀，顯著低于對(duì)照組的5例（16.7%）（P＜0.05）。結(jié)論采用尺骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜性或伴有骨折疏松的尺骨鷹嘴粉碎性骨折，固定更可靠，近期效果顯著。

尺骨骨折；內(nèi)固定器；治療結(jié)果

尺骨鷹嘴粉碎性骨折（comminuted olecranon fractures，COF）是肘關(guān)節(jié)易發(fā)的一種損傷，鷹嘴骨折患者引起肱三頭肌主動(dòng)伸肘功能障礙［1］。絕大多數(shù)鷹嘴骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)必須行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以方便術(shù)后盡早功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)［2］。臨床上目前仍然以克氏針張力帶技術(shù)（K-wire and tension band technique，KTBT）為主，但粉碎性骨折治療過(guò)程中，張力帶在加壓條件下，可引起骨折塊坍塌、移位及尺骨的短縮［3］。隨著尺骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于COF手術(shù)，其臨床療效也逐漸顯現(xiàn)。為進(jìn)一步探索COF的有效手術(shù)，提高臨床愈合速度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用尺骨近端鎖定鋼板治療COF，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年8月—2011年1月我院就診的COF患者58例為觀察組，男性36例，女性22例；年齡19～45歲，平均（31.5±13.7）歲；左側(cè)30例，右側(cè)28例。COF原因，車(chē)禍傷39例（67.2%），高處墜落傷11例（19.0%），擠壓傷8例（13.8%）。按骨折性質(zhì)，開(kāi)放性骨折32例（55.2%），閉合性骨折26例（44.8%）。合并尺骨冠狀突骨折合并2例（3.4%），尺神經(jīng)損傷1例（1.7%），合并肱骨外髁骨折3例（5.1%），合并其他骨折傷17例（29.3%），包括肋骨骨折、腰椎壓縮性骨折、同側(cè)股骨干骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折。開(kāi)放性骨折患者均行急癥內(nèi)固定手術(shù)，閉合性損傷患者均于傷后3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。收集之前在我院行KTBT內(nèi)固定治療的COF患者30例為對(duì)照組，均有詳細(xì)的臨床記錄。2組患者性別、年齡、合并傷類(lèi)型、疾病嚴(yán)重程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法［4］

1.2.1 尺骨近端鎖定鋼板手術(shù)方法：采取臂叢麻醉，以氣囊止血帶進(jìn)行止血，肘后作一“S”形切口，將骨折斷端暴露，整復(fù)移位骨折，先以克氏針臨時(shí)固定骨折端，再收集適宜長(zhǎng)度，并已經(jīng)按照尺骨鷹嘴解剖形態(tài)塑形過(guò)的尺骨鷹觜鋼板，合適長(zhǎng)度螺釘進(jìn)行固定，對(duì)于體積較小的關(guān)節(jié)軟骨骨折塊，若無(wú)法牢固固定，可予清除；對(duì)于合并關(guān)節(jié)面軟骨冠狀面骨折的患者，若因?yàn)楣钦蹓K厚度較薄而無(wú)法行螺釘內(nèi)固定，可配合克氏針關(guān)節(jié)面穿針行平行內(nèi)固定；骨折壓縮嚴(yán)重患者，進(jìn)行自體髂骨植骨，并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位患者，同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶，恢復(fù)肱三頭肌的肌腱擴(kuò)展部。術(shù)后24～48h開(kāi)始行患肢肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，2～7d待軟組織腫脹緩解后，行主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)輔以中藥，強(qiáng)肝腎、養(yǎng)筋骨，切口愈合后可以中醫(yī)傷科洗劑對(duì)肘部進(jìn)行熏洗，利于盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

1.2.2 KTBT手術(shù)方式：采取臂叢麻醉，以肘后尺骨鷹嘴為中心，朝遠(yuǎn)端開(kāi)一長(zhǎng)約4～5cm縱形切口，至骨折斷端顯露，清理骨折端及周?chē)P(guān)節(jié)面瘀血，給予骨折斷面對(duì)位，使用巾鉗熟練夾接骨折碎端對(duì)合，至骨折對(duì)位、對(duì)線符合要求后再屈曲肘關(guān)節(jié)90°，先使用2枚2mm克氏針，經(jīng)尺骨鷹嘴兩側(cè)分別穿骨折斷端面達(dá)髓腔，克氏針須達(dá)斷面下至少3mm，再于骨折遠(yuǎn)端尺骨跡上穿一隧道，采用軟鋼絲穿入，以“8”字形狀繞于克氏針尾處并打結(jié)固定。若骨折斷端同時(shí)有長(zhǎng)斜面，使用張力帶前可先將斜形重疊移位進(jìn)行糾正，再以一枚相同的釘擰入固定，加強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性，確保尺肱關(guān)節(jié)面完整性。術(shù)后石膏托伸直位30°固定，3周后將石膏去掉，盡早行功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后行常規(guī)處理如止血、預(yù)防感染等。術(shù)后1～2d后將引流條拔出，1～2周后將縫線拆除，鼓勵(lì)患者盡早行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，直至肘關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

1.3 觀察與隨訪：記錄2組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、材料費(fèi)用及術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪9個(gè)月，記錄2組患者住院及術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥情況。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Broberg-Morrey標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①優(yōu)，正?；蛏烨顒?dòng)比健側(cè)差＜5°；②良，較健側(cè)降低20°之內(nèi)；③可，肘關(guān)節(jié)伸屈范圍在45°以?xún)?nèi)；④差，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵直。前臂旋轉(zhuǎn)功能評(píng)價(jià)。①優(yōu)，正常；②良，受限不顯著；③可，保留50°以?xún)?nèi)；④差，受限明顯。疼痛評(píng)價(jià)。①優(yōu)良，無(wú)疼痛感；②可，微痛；③差，疼痛明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 14.8統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果：2組患者均獲得隨訪，隨訪1.1～3.6年，平均（25.7±11.6）個(gè)月。閉合性骨折術(shù)后平均愈合需（4.2±1.5）個(gè)月（2～7個(gè)月愈合），開(kāi)放性骨折愈合需（6.9±2.4）個(gè)月（4～10個(gè)月）。對(duì)照組有3例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)針尾有不同程度的退出，刺激皮膚滑囊的形成；術(shù)后5個(gè)月，1例患者針尾刺破皮膚而發(fā)生外露，對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)伸屈造成不良影響，被迫取出內(nèi)固定，1例并發(fā)切口感染，1例并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，共發(fā)生并發(fā)癥5例（16.7%）；而觀察組未出現(xiàn)這種情況，僅2例（3.4%）并發(fā)內(nèi)置物導(dǎo)致的皮膚癥狀。2組均未出現(xiàn)骨折不愈合、骨折再移位等情況。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中及術(shù)后效果對(duì)比：觀察組平均住院時(shí)間（11.8±2.8）d，手術(shù)時(shí)間（65.8±13.6）min，手術(shù)費(fèi)用平均（5 061.5±572.4）元，術(shù)中出血量平均（274.7±83.8）mL；術(shù)中及術(shù)后效果對(duì)照顯示，觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組顯著減少，但手術(shù)時(shí)間、手術(shù)平均費(fèi)用顯著增加（P＜0.05）；對(duì)照組出血量低于觀察組，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后效果對(duì)比（±s）

表1 2組術(shù)中及術(shù)后效果對(duì)比（±s）

*P＜0.05與對(duì)照組比較（t檢驗(yàn)）

組別例數(shù)住院時(shí)間（t/d）手術(shù)時(shí)間（t/min）手術(shù)平均費(fèi)用（元）術(shù)中出血量（V/mL）對(duì)照組3017.0±6.847.8±15.71 864.5±277.3259.4±91.4觀察組5811.8±2.8*65.8±13.6*5 061.5±572.4*274.7±83.8

2.3 術(shù)后Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估：觀察組58例術(shù)后6個(gè)月Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)93.1%，顯著高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估對(duì)比（例數(shù)，%）

3 討 論

尺骨鷹嘴為肱尺關(guān)節(jié)組成部分之一，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)和穩(wěn)定提供重要的支持作用。但是肘關(guān)節(jié)遭遇外傷時(shí)，愈合的過(guò)程中容易發(fā)生僵硬，甚至炎癥感染［5］。因此，對(duì)于COF臨床治療不但要求達(dá)到解剖復(fù)位，更要求固定牢固以滿足早期功能鍛煉的需要，因而恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇，是不同類(lèi)型COF治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)克氏針加張力帶鋼絲是治療尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單橫行骨折的經(jīng)典手術(shù)方案。但對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的COF，很難達(dá)到理想的固定效果［6］。尺骨近端鎖定鋼板的出現(xiàn)，使骨科醫(yī)師治療手段選擇更加豐富。但目前國(guó)內(nèi)外臨床上很少有研究表明，尺骨近端鎖定鋼板在治療復(fù)雜性或伴有骨折疏松的COF方面比其他固定材料有較大的優(yōu)勢(shì)［7］。本研究著重對(duì)照分析采用尺骨近端鎖定鋼板手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后臨床特征、術(shù)后6個(gè)月Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，探索COF較為有效的手術(shù)方案。

COF多伴有移位，應(yīng)用手術(shù)的目的主要在于［4］：①保證伸肘力量；②防止關(guān)節(jié)不平滑；③恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定；④避免肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。為達(dá)到以上目的，內(nèi)固定形式的選擇尤為重要。臨床上比較常用的是KTBT技術(shù)，即以2根相互平行的克氏針聯(lián)合“8”字張力帶進(jìn)行鋼絲固定，這種手術(shù)方法在避免骨折移位，保證關(guān)節(jié)面平整同時(shí)，還可通過(guò)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)加壓加速骨折愈合。不必應(yīng)用石膏外固定，可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。但有研究［8］表明，KTBT的應(yīng)用具有局限性，須滿足如下條件：①?gòu)垜?yīng)力由內(nèi)固定物承受；②骨承受壓力；③保證肘側(cè)骨皮質(zhì)的完整。而粉碎性骨折患者張力帶的加壓往往易誘發(fā)骨折塊坍塌、移位及尺骨短縮，因此，KTBT治療COF有其弊端。本研究采用尺骨近端鎖定鋼板治療的COF患者58例，所使用的鷹嘴鉤鋼板形態(tài)與尺骨鷹嘴相吻合，貼附性良好，可保證骨折解剖復(fù)位，且固定堅(jiān)強(qiáng)，鋼板能夠提供復(fù)位后的支架，對(duì)需植骨患者尤為合適，由于內(nèi)固定牢固，患者能夠強(qiáng)化肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本文中對(duì)照組5例（16.7%）發(fā)生并發(fā)癥如感染、關(guān)節(jié)僵硬及針尾刺破皮膚等，而觀察組僅2例（3.4%）并發(fā)內(nèi)置物導(dǎo)致的皮膚癥狀，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

尺骨近端鎖定鋼板在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證［9］：①依據(jù)骨折性質(zhì)、部位、粉碎嚴(yán)重程度及患者年齡選定內(nèi)固定方法、材料的原則，本組58例尺骨鷹嘴粉碎性骨折均為骨折粉碎嚴(yán)重的年輕患者。對(duì)于橫行、撕脫骨折，我們多應(yīng)用KTBT固定，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)且效果滿意。對(duì)于老年患者，可視全身情況選擇鷹嘴骨塊切除術(shù)。②合并冠狀突骨折患者應(yīng)先將其復(fù)位，并以拉力螺釘固定，利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)保持穩(wěn)定。③關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷患者，術(shù)中關(guān)節(jié)面抬起后的空腔需植骨。④固定完成后，為增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，鷹嘴兩側(cè)擴(kuò)張部及內(nèi)外側(cè)副韌帶后束有損傷者，需再次修復(fù)。

綜上所述，在掌握適應(yīng)證基礎(chǔ)上，采用尺骨近端鎖定鋼板治療年輕患者復(fù)雜性或伴有骨折疏松的COF，相比使用KTBT內(nèi)固定技術(shù)固定更可靠，手術(shù)遠(yuǎn)期效果更佳，但鑒于本研究時(shí)間限制，2組患者遠(yuǎn)期臨床手術(shù)效果的比較仍有待于進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.41

B

1007-3205（2012）05-0570-04

2011-10-08；

2012-01-15

徐冬冬（1977-），男，浙江浦江人，浙江省浦江縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.030