彭燕萍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江紹興312000）

自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理

彭燕萍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江紹興312000）

目的探討自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用及護(hù)理價(jià)值。方法選擇關(guān)節(jié)置換擇期手術(shù)患者67例，使用Cell Saver全自動(dòng)血液回輸機(jī)行自體血液回輸，并聯(lián)合控制性降壓，術(shù)中密切觀察病情。分析患者術(shù)中出血量、血壓、心率、回輸自體血前后血常規(guī)及凝血指標(biāo)，并觀察有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果67例患者共回輸35 175mL，平均回輸525mL，各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用，能減少術(shù)中出血和血液的丟失，減少異體血輸注，避免了異體輸血帶來的潛在危險(xiǎn)，且并發(fā)癥少，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的血液保護(hù)技術(shù)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；降壓，控制性；護(hù)理

關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多，常需輸血。目前，我國(guó)血源不足，且異體輸血所造成的并發(fā)癥和傳染性疾病，特別是病毒性肝炎（乙型、丙型肝炎）及艾滋病的傳播問題日顯突出，已為國(guó)內(nèi)外廣泛重視?；厥帐阶泽w血回輸不產(chǎn)生對(duì)血細(xì)胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反應(yīng)，無需檢驗(yàn)血型的交叉配血，無輸錯(cuò)血之憂，可解決特殊血型（如RH陰性）病例的供血問題［1］。近年來，圍手術(shù)期綜合血液保護(hù)技術(shù)已受臨床重視。我院采用Cell-Saver自體血液回輸機(jī)自體血回輸，聯(lián)合控制性降壓，應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)，減少術(shù)中出血和血液的丟失，避免異體輸血及所致的不良后果，取得了較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2011年3月骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者67例，術(shù)中采用自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓。其中全髖關(guān)節(jié)置換56例，膝關(guān)節(jié)置換11例。男性37例，女性30例，年齡47～65歲，體質(zhì)量48～85kg，術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＞120g/L，紅細(xì)胞壓積（hematocrit，Hct）＞35%；均無嚴(yán)重心血管疾病，無血液系統(tǒng)和腫瘤性疾病，無細(xì)菌感染及血液傳播疾病，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及心理護(hù)理：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度（saturation of Pulse oxyPenation，SPO2）、動(dòng)脈血壓（blood Pressure，BP）、頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸液并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous Pressure，CVP）。做好患者的心理護(hù)理，術(shù)前向患者詳細(xì)說明在手術(shù)中采用自體血液回輸以代替異體輸血的方法和優(yōu)點(diǎn)，并將其原理及操作過程細(xì)致地向患者及其家屬講明，以消除其不安心理，減少其顧慮，取得患者的配合。

1.2.2 自體血液回輸及護(hù)理：自體血回輸使用Cell-Saver全自動(dòng)血液回輸機(jī)及其配套耗材?？鼓幰簽?00mL生理鹽水加入肝素15 000U，洗滌紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制抗凝藥滴入量與回收血的比例（1∶5），即吸入500mL血液時(shí)，應(yīng)滴入100mL抗凝劑。這樣既能保證回收的血液不凝固，又能保證術(shù)后激活凝血時(shí)間維持正常［2］。手術(shù)開始即啟動(dòng)血液回輸機(jī)，在回收血液過程中將連接在吸引管上的抗凝藥液吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)與血液混合以防凝集?；厥昭航?jīng)過濾、清洗、離心后的濃縮紅細(xì)胞排入儲(chǔ)血袋內(nèi)，儲(chǔ)血袋內(nèi)濃縮紅細(xì)胞，根據(jù)術(shù)中情況回輸給患者。出血量大時(shí)血液回收按回收→處理→排空的程序連續(xù)進(jìn)行［3］。護(hù)士熟悉（掌握）負(fù)壓吸引裝置的性能、使用方法，認(rèn)真檢查一次性物品的消毒日期、有效期以及包裝，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，正確連接自體血回輸管道，避免血液污染。自體血液回輸過程中密切觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。如術(shù)中自體血回收用大量生理鹽水進(jìn)行紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）的收集，清洗后回輸，可導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，甚至出現(xiàn)低血鈣、低血鎂。因此，在回輸血量大時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡，并加以調(diào)節(jié)［4］。密切觀察患者的尿液，因自體血在回收、回輸?shù)倪^程中，因負(fù)壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血，血漿游離Hb升高，而充分的清洗RBC是減少血尿的重要方法。

1.2.3 控制性降壓的配合：患者在術(shù)前準(zhǔn)備室先行開放外周靜脈，輸入平衡液6～8mL/kg，補(bǔ)充術(shù)前禁食所喪失的液體量。入手術(shù)室后行橈動(dòng)脈穿刺、置管直接動(dòng)脈測(cè)壓，行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)定CVP。手術(shù)開始按麻醉醫(yī)師要求用微泵持續(xù)泵注硝酸甘油0.5～5μg·kg-1·min-1行控制性降壓。以平均動(dòng)脈壓基礎(chǔ)值的70%～80%為目標(biāo)，使血壓緩慢降至所需水平（平均動(dòng)脈壓不低于80mmHg），并根據(jù)平均動(dòng)脈壓、心率及中心靜脈壓的變化以及手術(shù)創(chuàng)面滲血情況及時(shí)調(diào)整藥物輸注速度。理想的控制性降壓方法應(yīng)具備降壓迅速、低血壓水平容易維持、心排量無明顯減少、重要器官氧耗不增加、無組織毒性、停藥后血壓回升快而無反跳現(xiàn)象等特點(diǎn)［5］。硝酸甘油起效與復(fù)壓均較迅速，且無反跳性升壓的發(fā)生，不影響停止降壓后患者的循環(huán)管理，因此常用于術(shù)中控制性降壓。護(hù)士用藥前必須嚴(yán)格核對(duì)藥物，準(zhǔn)確掌握給藥速度、給藥順序以及藥物劑量。密切觀察患者病情的變化，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血等并發(fā)癥等情況?？刂菩越祲哼^程中可能引起心率減慢，應(yīng)維持良好的通氣，保證氧飽和度不低于95%，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。每次降壓時(shí)間不宜超過1.5h，待手術(shù)主要操作完成后即停止控制性降壓，盡量縮短降壓時(shí)間。停止控制降壓后，患者有可能出現(xiàn)體位性低血壓，因此手術(shù)后在搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)注意防止劇烈的體位變化。術(shù)后要及時(shí)補(bǔ)充血容量，密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，注意觀察患者尿量變化，防止腎功能不全的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)中失血量、血液回收量、回輸血量，在回輸濃縮紅細(xì)胞前后行RBC、Hb、Hct、血小板數(shù)（Platelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated Partial thromboPlastintime，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）檢測(cè)。并觀察回輸血液后輸血并發(fā)癥以及控制性降壓過程中生命體征的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，血液回輸前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組67例患者，手術(shù)失血量共77 686.5mL，平均1 159.5mL；共回收血液71 134.5mL，平均1 061.7mL，回輸35 175mL，平均525mL。51例患者未輸異體血液，16例術(shù)中輸異體血200～400mL?；剌敐饪s紅細(xì)胞前后RBC、Hb、Hct比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），回輸濃縮紅細(xì)胞前后PLT、PT、APTT、FBG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，2。

67例患者無回輸血液輸血反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后無控制性降壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 回輸濃縮紅細(xì)胞前后RBC、Hb、Hct、PLT比較（n=67，±s）

表1 回輸濃縮紅細(xì)胞前后RBC、Hb、Hct、PLT比較（n=67，±s）

*P＜0.05與回輸前比較（t檢驗(yàn)）RBC：red blood cell；Hb：hemoglebin；Hct：hematocrit；PLT：Platelet

時(shí)間RBC（×1012/L）Hb（ρ/g·L-1）Hct（%）PLT（×109/L）回輸前3.12±0.2692.23±13.2628.41±2.17158.28±23.24回輸后3.42±0.16*102.23±16.42*31.51±1.78*156.13±25.16

表2 回輸濃縮紅細(xì)胞前后PT、APTT、FBG比較（±s）

表2 回輸濃縮紅細(xì)胞前后PT、APTT、FBG比較（±s）

PT：Prothrombin time；APTT：activated Partial thromboPlastin time；FBG：fibrinogen

時(shí)間PT（t/s）APTT（t/s）FBG（ρ/g·L-1）回輸前12.63±1.2317.23±1.13364.65±30.24回輸后12.65±1.3217.33±1.24368.25±34.25

3 討 論

隨著臨床技術(shù)的提高，大手術(shù)越做越多，血液緊張問題日益突出，輸血可能帶來潛在的危險(xiǎn)，節(jié)約用血和安全用血已成為輸血工作的一個(gè)重要問題，圍手術(shù)期的綜合血液保護(hù)日益受到重視。關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，特別是在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中壞死骨性組織清理，整修髖臼，骨盆截骨延長(zhǎng)，以及部分患者同時(shí)存在類風(fēng)濕病，其出血量可達(dá)1 000～1 200mL以上［6］。本組67例患者采用自體血回輸聯(lián)合控制性降壓，減少了手術(shù)中出血，使手術(shù)野清晰，降低了手術(shù)的難度，提高手術(shù)精確性，避免了對(duì)神經(jīng)血管的誤傷。術(shù)中自體血液回收，可回收患者術(shù)中出血量的90%，而經(jīng)血液回收機(jī)處理后的血液，含有較高濃度的RBC，并清除了創(chuàng)面組織碎片、游離Hb等，并能清除術(shù)野中混進(jìn)的脂肪細(xì)胞和游離脂肪酸，對(duì)患者的凝血功能無不良影響，提高了輸血的安全性，保證了血流動(dòng)力學(xué)的基本穩(wěn)定。67例患者無自體血回輸輸血反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后無控制性降壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，自體血液回輸聯(lián)合控制性降壓在骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用，能減少血液的丟失，節(jié)約血源，避免疾病傳播，減少不必要的輸血反應(yīng)、免疫功能抑制及輸異體血的差錯(cuò)事故，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的血液保護(hù)技術(shù)。

［1］雷恩駿，劉大仁，羅佛全，等.回收式自體血回輸應(yīng)用于外科手術(shù)的臨床觀察［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，50（6）：53-54.

［2］樓靜之，陳文迪，俞渭生，等.自體血回輸在外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2004，26（6）：456-457.

［3］陳劍明，郭斌，王曉騰，等.術(shù)中自體血回輸在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)輸血雜志，2009，22（5）：395-396.

［4］朱建英，劉芳，陸小英.自體血液的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（2）：72-75.

［5］呂志凱.硝酸甘油、尼卡地平控制性降壓對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦氧代謝的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，48（33）：42-43.

［6］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：824.

（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）05-0577-03

2011-11-22；

2011-12-26

彭燕萍（1961-），女，浙江紹興人，浙江省紹興市人民醫(yī)院主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.033