耿香玲，吳文豪，楊曉峰

（1.常熟理工學(xué)院 管理學(xué)院；2.常熟市衛(wèi)生局 健康教育所，江蘇 常熟 215500）

一、問題的提出

健康素養(yǎng)是指個人所擁有的獲取、理解和處理健康信息和服務(wù)的能力，以及運(yùn)用這種能力做出準(zhǔn)確判斷和決定以維持和促進(jìn)身心健康的個人素養(yǎng)。健康促進(jìn)是提高健康素養(yǎng)的有效手段。［1］健康素養(yǎng)主要包括健康知識和健康技能兩個方面。健康知識包括醫(yī)學(xué)知識、保健知識及個人如何保持良好身心健康狀態(tài)的相關(guān)知識；健康技能是指個體具有的溝通、理性思考和探究健康問題的能力，以及運(yùn)用這種能力去自覺選擇健康生活方式和行為方式以促進(jìn)和維持自身健康的技能。研究表明，健康素養(yǎng)不僅是衡量居民健康素質(zhì)高低的重要參考指標(biāo)，也是人力資本的基本要素，是人力資本積累的先決條件和發(fā)揮人力資本作用的基本保證。也就是說，人力資本形成的快慢，發(fā)揮作用的大小，投資回報率的高低，發(fā)揮效益周期的長短，從根本上取決于個人健康狀況的好壞、壽命長短、勞動積極性的高低、創(chuàng)新能力的大小和心理素質(zhì)的好壞等多種因素，而這些因素?zé)o疑與個人的健康素養(yǎng)有重大關(guān)系。因此，健康素養(yǎng)的高低，直接影響到人的全面發(fā)展程度。

提高健康素養(yǎng)的有效手段是健康促進(jìn)。健康促進(jìn)是指個人與其家庭、社區(qū)、國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強(qiáng)人們改進(jìn)和處理自身健康問題的能力。健康促進(jìn)包括創(chuàng)造健康的支持環(huán)境、加強(qiáng)社區(qū)行動、發(fā)展個人技能、促進(jìn)健康的公共政策、調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向等五個領(lǐng)域。［2］

為了提升常熟市廣大居民的健康素養(yǎng)，由市衛(wèi)生局牽頭，市委市政府及相關(guān)部門與社區(qū)協(xié)調(diào)配合，以建設(shè)健康城市、“億萬農(nóng)民健康促進(jìn)行動”和“健康江蘇社區(qū)行”為平臺和抓手，以改善個體行為、建立健康生活方式、提高居民健康素養(yǎng)綜合水平為目的，以建設(shè)健康鎮(zhèn)村、健康單位（社區(qū)）、健康步道、健康小屋、健康主題公園、健康食堂（餐廳）、無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等形象化健康促進(jìn)場所和支持性環(huán)境為切入點，在全市范圍內(nèi)，分層級開展了多種形式的健康促進(jìn)活動，包括全民健身工程、健康細(xì)胞工程、無煙和控?zé)煿こ?、健康檢測和干預(yù)、健康服務(wù)、健康環(huán)境整治、健康促進(jìn)百千萬工程等。

那么，這些活動成效如何呢？常熟市居民健康素養(yǎng)狀況究竟怎樣？為了全面了解常熟市居民健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，2011年，由常熟市衛(wèi)生局牽頭，常熟理工學(xué)院參與，參照全國、江蘇省和蘇州市標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一要求，開展了常熟市居民健康素養(yǎng)調(diào)查工作。本文就是運(yùn)用相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了常熟市居民健康素養(yǎng)差異狀況，進(jìn)而探尋常熟市健康促進(jìn)工作面臨的問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出加強(qiáng)和改進(jìn)健康促進(jìn)工作、進(jìn)一步提升居民健康素養(yǎng)的側(cè)重點和著力點。

二、調(diào)查對象、內(nèi)容與方法

（一）調(diào)查對象及內(nèi)容

調(diào)查對象為全市15～69周歲城鄉(xiāng)常住居民3000人。監(jiān)測范圍覆蓋到全市10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)20個監(jiān)測點。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞健康素養(yǎng)66條，一是包括健康基本知識和理念，如健康的概念和內(nèi)涵，健康與環(huán)境的關(guān)系，正常人的各項健康指標(biāo)等；二是健康行為與健康生活方式，如常洗澡、勤洗手、不共用洗漱用具和毛巾、不隨地吐痰、不在公共場所吸煙、合理膳食、安全駕駛等；三是基本健康技能等，如能看懂藥品、保健品、食品、化妝品的說明書和標(biāo)簽，會測量體溫和脈搏，會識別危險標(biāo)志等。

（二）調(diào)查方法

調(diào)查采用分層整群隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)抽取了全市11鄉(xiāng)鎮(zhèn)（含服裝城、碧溪新區(qū)）的1個居委會和1個農(nóng)村行政村，每個居委會/行政村中隨機(jī)抽取相應(yīng)戶家庭，該戶中符合調(diào)查要求的常住人口均為調(diào)查對象。

調(diào)查采用了2010江蘇省公民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷，由經(jīng)省、蘇州市健康教育專業(yè)培訓(xùn)并通過市健教所考核合格的調(diào)查員和社區(qū)相關(guān)工作人員配合，在質(zhì)控員的監(jiān)督下采取主動入戶，通過面對面、訪談式咨詢調(diào)查來收集資料。調(diào)查共回收問卷3000份，問卷有效率100%。調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidate3.01軟件進(jìn)行雙錄入核對，采用Spss17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

三、調(diào)查結(jié)果分析

（一）常熟市居民健康素養(yǎng)水平總體高于全國和全省平均水平，但各項指標(biāo)構(gòu)成不平衡

經(jīng)過對全市所有的監(jiān)測點的檢測數(shù)據(jù)分析，2011年常熟市居民具備的健康素養(yǎng)平均水平是19.8%①文中相關(guān)數(shù)據(jù)均出自常熟市衛(wèi)生局、常熟市健康教育所《2011年常熟市居民健康素養(yǎng)報告》。，高于國家健康素養(yǎng)平均水平（6.48%）13個百分點，高于江蘇省健康素養(yǎng)平均水平（9.55%）10個百分點，高于蘇州市健康素養(yǎng)平均水平（15.3%）4個百分點。這一結(jié)果得益于常熟市多年來持續(xù)開展的健康教育和健康促進(jìn)工作。

從調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果看，常熟市居民各項健康素養(yǎng)指標(biāo)得分差異明顯。其中，被調(diào)查人群具備基本健康技能的比例是81.5%，具備健康基本知識和理念的比例為61.7%，具備健康生活方式與行為的比例是30.8%（詳見表1）?？梢?，常熟市居民具備基本健康技能素養(yǎng)的比例最高，其次是健康基本知識和理念素養(yǎng)，健康生活方式與行為素養(yǎng)的比例最低。這一特點在不同性別、不同年齡、不同文化程度、不同職業(yè)的居民中普遍存在。這是因為，健康基本技能素養(yǎng)與人們的文化程度和醫(yī)學(xué)常識的普及有很大關(guān)系（如能看懂食品、藥品、化妝品、保健品的標(biāo)簽和說明書，會識別常見的危險標(biāo)志，發(fā)生危險時會緊急逃生），說明常熟市居民平均受教育程度較高，醫(yī)學(xué)常識普及率較好，因而健康技能得分較高。但是，由于行動往往落后于理念，基本的知識和理念并不一定都能轉(zhuǎn)化成健康的生活方式，受各種因素的影響，健康理念和健康行為之間存在著一定的差距。健康生活方式與行為和人們的生活習(xí)慣、居住環(huán)境、整體生活水平密切相關(guān)，一些不良生活習(xí)慣一旦形成，改變起來非常不容易。

表1 2011常熟市居民具備健康素養(yǎng)的比例（%）

續(xù)表1

（二）城鄉(xiāng)之間、不同文化程度之間，不同年齡組之間健康素養(yǎng)呈現(xiàn)明顯差異

WHO（世界衛(wèi)生組織）有關(guān)的研究資料表明，健康狀況、健康行為、衛(wèi)生服務(wù)可及性及衛(wèi)生服務(wù)利用與社會經(jīng)濟(jì)地位如教育、收入、職業(yè)有關(guān)，并隨種族或民族及性別不同而出現(xiàn)變化。［3］40這一結(jié)論從常熟市居民健康素養(yǎng)調(diào)查中也得到了證實。從總的健康素養(yǎng)以及健康基本知識和理念、健康生活方式與行為、健康基本技能等分項指標(biāo)來看，常熟市居民均表現(xiàn)出以下特點，即城市居民的健康素養(yǎng)高于農(nóng)村居民，女性居民的健康素養(yǎng)高于男性居民，45歲以下中低年齡組居民的健康素養(yǎng)高于高年齡組居民，健康素養(yǎng)與文化程度成正比，文化程度越高的居民健康素養(yǎng)越高，文盲和小學(xué)文化程度的居民健康素養(yǎng)低于全市平均水平。各類人群的素養(yǎng)水平差異詳見圖1、圖2。

健康素養(yǎng)的城鄉(xiāng)差異反映出城市和農(nóng)村之間在經(jīng)濟(jì)、文化和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等各方面存在差異。農(nóng)村居民由于人均收入偏低、文化程度不高，公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率和可及性相對較低；同時，受多種原因限制，健康教育與健康促進(jìn)活動在廣大農(nóng)村地區(qū)還沒有廣泛深入開展，因此農(nóng)村居民在健康觀念的形成、衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式的養(yǎng)成以及基本健康技能的掌握等方面均與城市居民存在明顯差距。

健康素養(yǎng)的文化程度差異表明不同文化程度居民在健康知識和健康理念的學(xué)習(xí)、健康技能的培訓(xùn)、健康生活方式和行為方式的選擇等方面存在機(jī)會不均等。健康素養(yǎng)在很大程度上取決于人們的閱讀能力，文化程度高的人在閱讀理解能力、知識面、分析能力和篩選信息的能力方面強(qiáng)于文化程度低的人，因而能更準(zhǔn)確更有效地尋求健康相關(guān)知識。［4］文化程度高的人群有更多的機(jī)會接受健康教育和健康技能培訓(xùn)，對不良生活方式所造成的健康危害認(rèn)識更深刻，因而能更自覺地選擇健康的生活方式和行為方式。

圖1 常熟市城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)差異

圖2 常熟市居民健康素養(yǎng)文化程度差異

健康素養(yǎng)的年齡差異表現(xiàn)為：隨著年齡的增長，居民的健康素養(yǎng)水平呈現(xiàn)下降趨勢，其中45-54歲、55-64歲、65-69歲年齡組人群具備健康素養(yǎng)的比例為16.4%、14.9%和10.5%，65-69歲年齡組具備健康素養(yǎng)的比例比25-34年齡組低16.8個百分點（見表1）。究其原因，高年齡組人員由于文化程度偏低、身體狀況欠佳、社會活動范圍受限等因素，接受健康教育和健康技能培訓(xùn)的機(jī)會偏少。同時，由于年齡偏大人群的不良生活方式和行為方式持續(xù)時間更長、慣性更大，其自我健康管理和不良生活方式矯正的難度也更大。

（三）不同職業(yè)人群健康素養(yǎng)存在明顯差異

職業(yè)決定了人們在工作中接觸到的有害于健康因素的多少及可利用的健康資源的富?；虿蛔?，也決定了人們在健康生產(chǎn)方式方面所受到的約束和限制。每一個特定的工作都可能存在某種影響健康的因素，如身體上的危險或心理上的壓力。調(diào)查結(jié)果顯示，在常熟市不同職業(yè)人群中，國家機(jī)關(guān)、黨群組織辦事員、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生等健康素養(yǎng)水平最高，分別為28.4%、26.5%、25.4%；而農(nóng)民工、農(nóng)林牧副業(yè)生產(chǎn)人員、失業(yè)及下崗人員的健康素養(yǎng)水平相對較低，分別為10.1%、11.7%、16.9%（詳見表2）。這種情況說明，健康素養(yǎng)是多重因素相互影響的結(jié)果，不同職業(yè)人群由于收入水平不同、受教育程度不同、生活環(huán)境不同、生活習(xí)慣不同、生產(chǎn)方式不同而對健康信息的接受能力、以及利用信息做出有利于健康選擇的能力、不良生活方式和行為習(xí)慣的自控能力均有很大不同。總體而言，收入水平高、工作環(huán)境好、文化水平高的人群的健康信息接受能力更強(qiáng)，選擇健康生活方式和擯棄不良生活習(xí)慣更容易；反之，收入水平低、工作條件差、文化水平低的人群則相對缺乏接受健康促進(jìn)的機(jī)會，其惡劣的生活環(huán)境和工作條件也容易引起吸煙、酗酒、非合理飲食、毒品和藥品濫用等危害健康行為的發(fā)生。另外，日益擴(kuò)大的收入差距給弱勢人群帶來的社會地位相對降低、社會心理壓力增大、健康權(quán)利喪失以及缺乏信任和關(guān)懷等對他們的健康也產(chǎn)生了很大的不良影響。

四、基于居民健康素養(yǎng)差異的健康促進(jìn)工作側(cè)重點

（一）運(yùn)用行為主義法改變居民不健康的生活方式和行為習(xí)慣

健康是一個極為復(fù)雜的狀況，是許多因素相互交叉、滲透、影響、制約及相互作用的結(jié)果，其中生活方式起關(guān)鍵性作用。研究表明，在影響健康的因素中，行為和生活方式占50%，環(huán)境因素占20%，生物因素占20%，衛(wèi)生服務(wù)占10%。［5］由上述調(diào)查結(jié)果得知，與基本健康技能素養(yǎng)和健康知識理念素養(yǎng)相比，常熟市居民具備健康生活方式與行為方式素養(yǎng)的比例最低，說明不健康的生活方式和行為方式是影響常熟市居民健康素養(yǎng)的最主要的因素。因此，常熟市健康促進(jìn)工作的重心應(yīng)該放在對不健康生活方式和不健康行為習(xí)慣的矯正上。

表2 常熟市不同職業(yè)人群具備健康素養(yǎng)的比例（%）

研究證明，行為主義法是矯正不健康生活方式與行為習(xí)慣的重要方法。行為主義法是系統(tǒng)地運(yùn)用強(qiáng)化手段去增強(qiáng)某種期望行為、減弱或消除某種不期望行為的方法。強(qiáng)化方法有正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化、懲罰、塑造、控制等?！罢龔?qiáng)化”是指應(yīng)用獎勵措施使正面行為出現(xiàn)頻率提高；“負(fù)強(qiáng)化”是指通過宣傳和渲染不良行為的危害以刺激人們改變不合理的生活和行為習(xí)慣；“懲罰”是指讓行為人付出代價以減少某些不期望行為出現(xiàn)；“塑造”是指培養(yǎng)一個人的良好生活方式和行為習(xí)慣；“控制”是改變不良生活方式與行為的一種策略，主要通過回避、替代、調(diào)節(jié)三種途徑來實現(xiàn)目標(biāo)。［5］例如，2010年，常熟市組織全市各鎮(zhèn)、服裝城等11個單位在體育館舉行常熟市市民健身大會操比賽，市紅十字會、市衛(wèi)生局、市教育局聯(lián)合組織30所學(xué)校120多名學(xué)生參加的紅十字青少年衛(wèi)生救護(hù)比賽，通過對參賽人群進(jìn)行物質(zhì)和精神獎勵，這可以說是一種“正強(qiáng)化”措施。而我市修建的禁毒教育館、消防教育館、安全生產(chǎn)事故警示館則可以歸結(jié)為“負(fù)強(qiáng)化”措施。同理，增加煙酒稅、限制煙酒廣告、禁止酒后駕車等政策和法規(guī)等則是“懲罰”措施。

（二）將健康促進(jìn)工作的重心放在農(nóng)村和弱勢群體上，自覺維護(hù)健康公平

健康公平是基本人權(quán)。WHO在《健康與衛(wèi)生服務(wù)的公平性》（Equity in Health and Health Care）中強(qiáng)調(diào)，公平意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不取決于社會特權(quán)。更進(jìn)一步地說，公平應(yīng)該是全體社會成員共享社會進(jìn)步的成果，而不是由部分人分?jǐn)偙究杀苊獾牟恍液徒】禉?quán)利的損失。［6］52健康促進(jìn)行動的重點目標(biāo)在于實現(xiàn)健康公平，確保人們能夠平等地得到維護(hù)健康的機(jī)會和資源，促使所有的人能充分發(fā)揮健康潛能。

城鄉(xiāng)之間、不同文化程度之間、不同年齡組之間、不同職業(yè)之間健康素養(yǎng)差異表明，常熟市健康公平還存在一定差距。為了促進(jìn)健康公平，健康促進(jìn)工作的重點區(qū)域應(yīng)是農(nóng)村，重點人群應(yīng)是老年人、低收入者、外來務(wù)工人員等弱勢群體。具體說來，常熟市健康促進(jìn)工作應(yīng)側(cè)重在以下幾個方面：

第一，制定并執(zhí)行促進(jìn)農(nóng)村居民健康素養(yǎng)的公共政策。健康是社會政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、職業(yè)、環(huán)境、種族等多種因素綜合作用的結(jié)果，因此，健康促進(jìn)的政策由多樣而互補(bǔ)的各方面綜合而成，它包括立法、財政政策、稅收政策、教育政策、收入分配政策、健康行為鼓勵政策、不良生活方式和行為方式懲戒政策等。鑒于常熟市農(nóng)村居民和低收入群體健康素養(yǎng)偏低的狀況，在公共政策方面應(yīng)該著力于健康公平，給農(nóng)村居民和其他弱勢群體以更優(yōu)惠的衛(wèi)生服務(wù)，更多的健康教育機(jī)會，更多的利于健康、惠于健康、促進(jìn)健康的公共政策支持。例如，給農(nóng)村居民建立健康檔案，免費(fèi)為農(nóng)村老年人體檢，建設(shè)農(nóng)村全民健身工程、健身路徑、健身步道，有針對性地開展健康教育。2007-2010年，常熟市衛(wèi)生系統(tǒng)開展了“健康教育講師團(tuán)健康知識進(jìn)百村”活動，累計講課599場，聽課人數(shù)達(dá)到29308人。

第二，創(chuàng)造有利于促進(jìn)農(nóng)村居民及其他弱勢群體健康水平的支持性環(huán)境。人類健康與其生活和工作的環(huán)境密不可分，創(chuàng)造支持性環(huán)境不僅是保護(hù)自然環(huán)境和資源，同時也是創(chuàng)造良好的工作和生活環(huán)境，使人們在工作及休閑中發(fā)揮潛能，獲得健康。創(chuàng)造支持性健康環(huán)境應(yīng)從兩個方面入手：一是硬環(huán)境，主要指農(nóng)村及其他弱勢群體生存的硬環(huán)境，包括空氣質(zhì)量、飲用水質(zhì)量、道路、綠化、生活設(shè)施配套、垃圾收集和處理、糞便及污水處理和排放設(shè)施等，通過硬環(huán)境整治來促進(jìn)村民的健康；二是軟環(huán)境，即健康的社會人文環(huán)境，包括文明意識、健康觀念、健康休閑方式、健康人際關(guān)系、健康行為規(guī)范等健康文化。借助文學(xué)、藝術(shù)、出版、傳媒等手段，向農(nóng)村居民普及健康知識，更新健康觀念，指導(dǎo)健康生活方式，促進(jìn)不良行為習(xí)慣的轉(zhuǎn)變等。

第三，著力發(fā)展老年群體、低文化程度群體、低收入群體的健康技能。健康促進(jìn)工作的一個重要任務(wù)是通過提供恰當(dāng)服務(wù)以提高特殊人群的健康技能。對于低收入群體，應(yīng)該通過社會保障和收入分配改革提高其收入水平，進(jìn)而提高其維持健康生活水平的支付能力。對于老年群體，社區(qū)管理者及志愿者應(yīng)提供面向老年群體的衛(wèi)生保健服務(wù)，如指導(dǎo)老年群體合理用藥、合理膳食、科學(xué)鍛煉、精神衛(wèi)生、緊急救護(hù)、傷害預(yù)防、疾病治療和康復(fù)等，其目的在于讓老年人能有效地維護(hù)自身健康，確保其在知情的情況下做出有利于自身健康的行為選擇，提高其獨立生活和自我服務(wù)的能力。對低文化程度的人，可以通過生動形象的健康教育方法如宣傳畫、掛圖、標(biāo)本、模型及試聽資料、音像制品等生動活潑的形式向其傳播健康知識；還可組織現(xiàn)場急救、緊急避險、危險識別等方面的演練，以提高其健康知識知曉率和健康行為形成率。

五、幾點結(jié)論

第一，健康素養(yǎng)是指個人獲取、理解和處理健康信息，并運(yùn)用這些信息來改變自己的行為，以達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)健康的能力。健康促進(jìn)是提高健康素養(yǎng)的有效手段。

第二，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，常熟市居民健康素養(yǎng)水平總體高于全國和全省平均水平，但各項指標(biāo)構(gòu)成不平衡；城鄉(xiāng)之間、不同文化程度之間、不同年齡組之間健康素養(yǎng)差異明顯。具體說來，城市居民具備健康素養(yǎng)的比例高于農(nóng)村居民；女性具備健康素養(yǎng)的比例略高于男性；45歲以下中低年齡居民具備健康素養(yǎng)的比例高于45歲以上高年齡居民；受教育程度越高，具備健康素養(yǎng)的比例也越高。國家機(jī)關(guān)、黨群組織辦事員、專業(yè)技術(shù)人員、學(xué)生等群體的健康素養(yǎng)明顯高于農(nóng)民工、農(nóng)林牧副業(yè)生產(chǎn)人員、失業(yè)及下崗人員。

第三，基于居民健康素養(yǎng)差異的健康促進(jìn)工作側(cè)重點是：運(yùn)用行為主義法改變居民的不健康生活方式和行為習(xí)慣；將健康促進(jìn)工作的重心放在農(nóng)村和弱勢群體上，自覺維護(hù)健康公平。一是制定并執(zhí)行促進(jìn)農(nóng)村居民健康素養(yǎng)的公共政策；二是創(chuàng)造有利于促進(jìn)農(nóng)村居民及其他弱勢群體健康水平的支持性環(huán)境；三是著力發(fā)展老年人、低文化程度的人、低收入群體的健康技能。

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