郭頌銘，邵啟蕙，童紅斌

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

硬化注射縫合加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切治療直腸前突的臨床研究

郭頌銘，邵啟蕙，童紅斌

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

目的 探討硬化注射縫合后加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切法治療直腸前突的有效性。方法 將64例中度及中度以上的直腸前突患者隨機(jī)分成兩組，各32例。試驗(yàn)組行硬化注射縫合加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切法治療，對(duì)照組行經(jīng)直腸切開修補(bǔ)術(shù)，并觀察兩組的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 治療后兩組患者癥狀評(píng)分較治療前降低，兩組治療效果相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)組在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥方面則優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 硬化注射加柱狀縫合法是一種簡(jiǎn)便有效的治療直腸前突的方法。

硬化注射;縫合;內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切;直腸前突

在臨床上許多女性病人出現(xiàn)便秘，自述大便到肛門處不能排除。近年來，由于檢測(cè)技術(shù)的提高，通過排便造影認(rèn)識(shí)到直腸前突可能是導(dǎo)致這些患者出口梗阻便秘的原因之一，故直腸前突被更多的肛腸外科醫(yī)師所重視，出現(xiàn)了多種手術(shù)治療方式。主要包括經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補(bǔ)術(shù)加固直腸陰道隔［1］。但這些手術(shù)操作較復(fù)雜，易出現(xiàn)術(shù)后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥，且治療效果與手術(shù)操作者本身經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，差異較大［2］。作者運(yùn)用硬化注射加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月至2009年1月我院收治的64例直腸前突女性病人。納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)，排糞造影時(shí)前突深度在中度及以上。年齡在30～65歲之間女性?；颊吆炇鹬橥鈺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn):妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì);1年內(nèi)已接受過手術(shù)治療者;有直腸粘膜內(nèi)脫垂，會(huì)陰下降，結(jié)腸慢傳輸?shù)人碌呐疟憷щy，肛門梗阻感，肛門、會(huì)陰墜脹;合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神患者。入選病人均有陰道生產(chǎn)史，便秘史2.5～20年;主要臨床表現(xiàn)為排便困難，便次增多，肛門處梗阻感，肛門及會(huì)陰部墜脹、疼痛，便不盡感，部分患者需用手按壓肛門周圍或用手指插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁方能排出糞便?；颊叨冀?jīng)過了1～3年不等的非手術(shù)治療，包括運(yùn)動(dòng)、飲食療法，藥物治療等。直腸指診觸及粘膜松軟，直腸前壁可捫及易突入陰道的薄弱區(qū)，重度者可將陰道后壁推至陰道外口。直腸鏡下粘膜松弛，堆積腸腔，糞便貯積直腸等。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腰麻或骶麻。

1.2.1 治療分組

其中64例入選病人分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2組，各組均為32例其年齡、病程和直腸前突程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組:用雙葉鏡或直腸拉鉤暴露直腸前壁，根據(jù)直腸前突大小，用1∶1消痔靈注射液在直腸前突囊袋的直腸粘膜下點(diǎn)狀注射，一般注射約15～20 ml注射時(shí)術(shù)者可將左手食指插入陰道以托起前突囊袋使藥液浸潤(rùn)到位;輕揉注射處約1 min，用2/0鉻制腸線將直腸前壁粘膜縱行

縫合3～5針，針距約0.5 cm，可根據(jù)前突大小適當(dāng)調(diào)節(jié);并在截石位7點(diǎn)行內(nèi)擴(kuò)括約肌部分切斷術(shù)。對(duì)照組:在直腸下端，齒線上方0.5 cm處作縱形切口，長(zhǎng)約7 cm，深達(dá)粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2 cm;左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進(jìn)針點(diǎn)距中心的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進(jìn)針點(diǎn)選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進(jìn)針，再?gòu)淖髠?cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅(jiān)固的肌柱;縫合時(shí)針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口;直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。

1.2.2 術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后當(dāng)天靜臥，2 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，控制大便，第一次排便后正常飲食，兩組均選用適當(dāng)，足量抗生素靜脈滴注，每日便后對(duì)照組予陰道沖洗，熊珍膏及紫草油紗換藥，囑患者多飲水，多運(yùn)動(dòng)，多食粗纖維，保持大便通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均輸入SPSSI 2.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):(1)手術(shù)前后癥狀比較:比較手術(shù)前后各癥狀的發(fā)生率，并評(píng)分量化比較;(2)總體滿意度:患者對(duì)治療過程、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)療效及治療費(fèi)用總體評(píng)分，0～10分，0分為很不滿意，10分為非常滿意。各癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表治療前及治療后7 d，治療后3個(gè)月分別對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分評(píng)價(jià)療效，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈:臨床癥狀消失，排便造影顯示正常，肛門指診直腸前壁無前突;(2)顯效:臨床癥狀明顯改善，排便造影顯示直腸前突深度變小;(3)有效:臨床癥狀改善，排便造影顯示異常;(4)無效:臨床癥狀及排便造影均無變化。

表1 出口梗阻型便秘患者各癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Score standard of symptom with outlet obstruction constipation in patients

2.2 兩組治療前，治療后7d及隨訪3個(gè)月的癥狀評(píng)分比較見表2

表2 癥狀評(píng)分比較(±s)Tab.2 Symptom score(±s)

表2 癥狀評(píng)分比較(±s)Tab.2 Symptom score(±s)

aP ＞0.05，與對(duì)照組比較;bP ＜0.001，兩組治療前后比較

組別 治療前 治療后7 d 治療后3個(gè)月試驗(yàn)組 12.68 ±0.35a 4.50 ±0.25ab 7.57 ±0.32ab對(duì)照組12.44 ±0.44 4.60 ±0.23 8.24 ±0.32

2.3 兩組治療后隨訪3個(gè)月療效如表3

表3 兩組療效比較Tab.3 Therapeutic effect

3 討論

便秘是一種常見病和多發(fā)病，排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時(shí)腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，結(jié)果腹壓進(jìn)而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。

直腸前突所致出口梗阻性便秘是肛腸科較為難治的疾病之一，直腸前突實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝，亦稱直腸前膨出口，是由于直腸陰道隔薄弱缺陷引起的一種頑固性出口梗阻型便秘，直腸陰道隔薄弱可以由發(fā)育缺陷、結(jié)締組織退變、分娩時(shí)損傷及長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣等引起。過度用力排便、使直腸前壁擴(kuò)張，前突形成囊袋狀突向陰道，排便時(shí)改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出。直腸前突其發(fā)病率極高，約為75% ～81%［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)有癥狀的直腸前突患者約82%有便秘，63%大便帶血，70%感覺直腸疼痛，有下墜感者占55%，肛門瘙癢占37%，需用瀉藥者占62%［4］。因此直腸前突給患者帶來了極大痛苦。

目前對(duì)于保守治療無效的中重度直腸前突以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療主要是指經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補(bǔ)術(shù)加固直腸陰道隔。但手術(shù)操作較復(fù)雜，易出現(xiàn)術(shù)后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥。經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野潔凈，解剖清晰，可同時(shí)處理可能合并的陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷，便于護(hù)理?yè)Q藥，既使肛管狹窄時(shí)亦可施行該術(shù)式。缺點(diǎn)是該病時(shí)常合并有其它的出口梗阻情況，無法一并處理，且術(shù)后疼痛較重，易發(fā)陰道狹窄，造成性功能障礙，有報(bào)道經(jīng)該術(shù)式后22%患者可引起陰道狹窄和性交障礙［5－6］。經(jīng)直腸手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，可同時(shí)處理其它合并存在的肛管直腸疾病。能直接接近括約肌上區(qū)。主要缺點(diǎn)是術(shù)后感染機(jī)會(huì)超過5%，同時(shí)少數(shù)患者出現(xiàn)了直腸陰道瘺［7－8］。我們主張目前臨床上對(duì)于便秘(包括直腸前突導(dǎo)致的出口梗阻型便秘)的手術(shù)治療應(yīng)慎重，特別要強(qiáng)調(diào)手術(shù)指征的判定，即確定直腸前突與便秘的關(guān)系，直接影響術(shù)后的療效。不同手術(shù)方式的術(shù)后療效沒有很顯著的差異，故而建議目前提倡采取對(duì)患者影響較小的術(shù)式為妥。我們運(yùn)用硬化注射縫合后加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切法治療治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突取得了滿意的療效。此方法，試驗(yàn)組治療前后癥狀評(píng)分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P＜0.001)，說明硬化注射縫合加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切法治療直腸前突能有效的緩解癥狀，兩組治療后隨訪3個(gè)月的癥狀評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組在遠(yuǎn)期療效方面無差異。該方法操作簡(jiǎn)便易行，不僅療效確切，而且可避免其它療法的不良后果，是目前創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法，并可多次重復(fù)進(jìn)行。但是在手術(shù)操作過程中，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下注意事項(xiàng):消痔靈注射液的濃度及注射量不宜過大，否則易引起局部黏膜壞死甚至穿孔形成直腸陰道瘺;藥液只注入病變部位的黏膜下層，不能注入肌層及黏膜固有層，以防止感染壞死;注射位置不能低于齒線，否則在肛管形成疤痕。柱狀縫合的操作要點(diǎn)相同，應(yīng)在直腸前壁、直腸陰道隔的直腸面黏膜下層進(jìn)行。不主張縫合肌層，因縫合肌層在直腸陰道隔本就薄弱的前提下容易穿透直腸陰道隔而形成瘺，使手術(shù)失敗。有研究表明，直腸前突患者還有動(dòng)力學(xué)功能下降，直腸前突患者的最大肛管收縮壓下降，直腸感覺功能下降，直腸反射性收縮功能下降［9－10］。用硬化注射縫合加內(nèi)擴(kuò)括約肌側(cè)切治療一方面能使直腸壁順應(yīng)性的增加，可以增加肛管收縮壓，恢復(fù)直腸的感覺和反射性收縮功能，增強(qiáng)對(duì)糞便的感知功能，另一方面可減少肛門口括約肌過度痙攣形成的梗阻，從而有利于糞便的排出。

［1］ 李敏，唐學(xué)貴，吳至久，等.直腸前突手術(shù)治療進(jìn)展［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，22(1):68 －71.

［2］ 李榮先，尚秀娟，呂保洲，等.直腸前突3種手術(shù)療效比較［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2011，31(5):41 －43.

［3］ 趙興明.手術(shù)治療直腸前突研究進(jìn)展［J］.直腸肛門外科，2008，14(2):141 －144.

［4］ 潘勝利.結(jié)腸慢傳輸型便秘手術(shù)方式的選擇［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14(6):675 －677.

［5］ Barbara Ricci，Marco Frascio，Cesare Stabilini，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction syndrome:results and follow-up［J］.World Journal of Surgery，2008，32(6):1110－1115.

［6］ 何洪波，陳曉輝，張永玲，等.直腸前突型便秘的手術(shù)新進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3):494 －496.

［7］ 鐘堅(jiān).不同經(jīng)肛直腸切除術(shù)治療直腸前突80例臨床對(duì)比［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，24(10):23 －24.

［8］ 陳偉.經(jīng)直腸補(bǔ)片修補(bǔ)并行為調(diào)整治療直腸前突型便秘［J］.山東醫(yī)學(xué)，2011，51(1):45 －46.

［9］ 杜濤，張小艷.直腸前突所致便秘的手術(shù)治療體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(12):126 －127.

［10］ 葉升福.縫合修補(bǔ)加松解法治療直腸前突型便秘30例療效［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2011，31(8):71.

The clinical study on sclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut in the treatment of rectocele

Guo Song-Ming，Shao Qi-Hui，Tong Hong-Bin
Department of Traditional Chinese Medicine，Tongji Hospita of Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo evaluate the cIinical efficacy of sclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut in the treatment of rectocele.MethodsA total of 64 patients with rectocele were allocated randomizedly to the study group and the control group.The study groups(32 cases)

sclerotherapy with styIoIitic suture and inside constrictor cut，the controI group(32 cases)received the operation of rectum incision and repair.The treatment effect and complications were compared between the groups.ResultsScore on symptom was lower in the study group than in the control group.The treatment effect was simiIar in the two groups.ConclusionSclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut is a simpIe and effective method for the treatment of rectocele.

Sclerotherapy;Inside constrictor;Rectoce

R 657.1

A

2095-378x(2012)02-0141-03

郭頌銘(1967－)，男，江西人，副主任醫(yī)師，研究肛腸疾病.