王 建 傅智平 吳勝祥

蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，安徽宿州 234001

脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病及治療研究重點(diǎn)多集中于內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，但實(shí)際臨床發(fā)病中合并后內(nèi)側(cè)髁的骨折也常有發(fā)生，其診斷治療臨床上關(guān)注相對(duì)較少。由于同屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)患者日后膝關(guān)節(jié)的功能影響較大，因而合理的治療尤為重要。本院對(duì)6例該類型骨折的處理均采用后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合重建鎖定鋼板固定，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年2月～2010年10月共收治合并后內(nèi)側(cè)髁骨折患者6例。均為新鮮閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷。其中，男性4例，女性2例；左側(cè)5例，右側(cè)1例；年齡最大52歲，最小30歲，平均46.2歲。所有患者入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT平掃。術(shù)前行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)、止血、抗炎、消腫對(duì)癥治療，待“皮紋征”出現(xiàn)后施行手術(shù)，一般在傷后1～2周。

1.2 方法

手術(shù)在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行?；颊吒┡P位，胸腹及踝部均放置墊枕，使術(shù)膝稍屈曲位。常規(guī)消毒、鋪巾、驅(qū)血、止血帶充氣。于腘窩中橫紋線偏內(nèi)側(cè)水平起，向內(nèi)至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)鈍角向下（5～7 cm）。依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜，保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈。顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，于其內(nèi)側(cè)將其外側(cè)血管神經(jīng)束牽向外側(cè)，顯露出腘繩肌，將其向膝關(guān)節(jié)近端推開(kāi)后即可顯露后內(nèi)側(cè)塌陷后傾平臺(tái)（部分顯露困難者將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭打斷），骨膜剝離器撬頂后據(jù)術(shù)中情況由骨折線植骨，充實(shí)后再依據(jù)骨折線為解剖標(biāo)志經(jīng)骨膜剝離器下壓近端骨塊，復(fù)位滿意將克氏針由后向前臨時(shí)固定。C臂側(cè)位示位置滿意，4～5孔鎖定重建板預(yù)彎固定。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)無(wú)異常后沖洗術(shù)區(qū)，內(nèi)置負(fù)壓引流1根，2-0可吸收線屈膝位逐層關(guān)閉切口。術(shù)畢，據(jù)術(shù)前評(píng)估情況更換仰臥位經(jīng)膝前外或內(nèi)側(cè)切口處理外、內(nèi)側(cè)柱骨折。術(shù)后止血、抗炎、消腫對(duì)癥治療，術(shù)膝置15°功能位。48 h內(nèi)拔管后即由CPM機(jī)輔助屈伸術(shù)膝。術(shù)后6周扶拐下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者切口均一期愈合。平均隨訪12個(gè)月，骨折愈合4～6個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)，骨折復(fù)位丟失。據(jù)Hohl評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)術(shù)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能判定，優(yōu)5例，良1例。

典型病例：患者，男性，36歲，左膝車禍傷，入院診斷左脛骨平臺(tái)骨折，骨折主要涉及脛骨平臺(tái)外側(cè)柱及后內(nèi)側(cè)髁，從術(shù)前影像學(xué)資料（圖1～3）可見(jiàn)后內(nèi)側(cè)髁出現(xiàn)向后方傾倒及塌陷現(xiàn)象。入院后第6天“皮紋征”出現(xiàn)后，采用外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合重建鎖定鋼板固定。術(shù)后2個(gè)月影像學(xué)資料（圖4～5）可見(jiàn)后內(nèi)側(cè)入路的鋼板對(duì)后內(nèi)側(cè)髁的塌陷及后傾起有效支撐和阻擋作用，且未見(jiàn)復(fù)位、固定失效。這種入路固定方式的主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)后內(nèi)側(cè)髁的處理直接、確切，減少了以往單純用內(nèi)、外側(cè)入路處理后內(nèi)側(cè)髁骨折的間接性、不可靠性。

圖1 術(shù)前X線側(cè)位片

圖2 術(shù)前CT矢狀位片

圖3 術(shù)前CT矢狀位片

圖4 術(shù)后X線側(cè)位片

圖5 術(shù)后X線正位片

3 討論

后髁骨折多由屈膝位股骨髁撞擊所致。由于前者骨質(zhì)較后者堅(jiān)硬，通常造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上劈裂和塌陷[2-3]。由于后髁仍屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)此區(qū)域以松質(zhì)骨為主。因而處理不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥多見(jiàn)于血管神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。既往由于認(rèn)識(shí)不足，雖經(jīng)前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，由于無(wú)法直視下復(fù)位，對(duì)后髁無(wú)法有效處理，術(shù)后中遠(yuǎn)期療效多欠佳，主要表現(xiàn)在復(fù)位不良和復(fù)位二次塌陷[4-5]。經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路處理后內(nèi)側(cè)髁骨折的優(yōu)點(diǎn)在于有利于直視下達(dá)到解剖復(fù)位，植骨量易于把握，而且對(duì)血管神經(jīng)干擾極小，甚至無(wú)需刻意顯露膝后重要結(jié)構(gòu)。其不足在于對(duì)后外側(cè)髁顯露并不充分，若同時(shí)伴有后外側(cè)髁骨折需行膝后正中切口或聯(lián)合后外側(cè)切口，此暫不在本文討論之列。為更好地顯露骨折區(qū)域，術(shù)中將膝關(guān)節(jié)稍屈曲即可，多數(shù)不再必需打斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以盡可能減少影響膝關(guān)節(jié)軟組織平衡。

關(guān)于內(nèi)固定材料的選擇筆者使用了直行重建鎖定板，預(yù)彎后先于骨折線遠(yuǎn)端予以鎖定釘鎖定，近端通過(guò)普通螺釘加壓提拉使內(nèi)固定物推擠骨塊復(fù)位，并與骨塊橋接為一整體而阻止其后傾。需要注意的是預(yù)彎時(shí)需要把握好矯枉過(guò)正的程度，同時(shí)固定滿意后最好于骨折近端加用鎖定釘一枚，此目的在于通過(guò)鋼板螺釘一體化鎖定結(jié)構(gòu)，防止普通釘在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)松動(dòng)退出而至骨折復(fù)位丟失。鋼板的長(zhǎng)度以過(guò)骨折線2～3孔為好，盡可能使用短節(jié)段鋼板螺釘固定對(duì)膝關(guān)節(jié)干擾最小。

關(guān)于植骨的問(wèn)題，若骨折以冠狀位劈裂后傾為主，可不予植骨。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)塌陷區(qū)呈空殼樣，植骨是必要的，通常使用人工同種異體骨經(jīng)骨折線填塞。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良主要表現(xiàn)為伸膝受限。屈膝活動(dòng)在術(shù)后3 d經(jīng)主被動(dòng)功能鍛煉基本可達(dá)到90°，術(shù)后2周基本正常。本研究有2例發(fā)現(xiàn)伸膝受限，1例經(jīng)康復(fù)科功能鍛煉2個(gè)月恢復(fù)正常，另1例有所好轉(zhuǎn)但步態(tài)明顯異常。分析可能的原因是內(nèi)固定形狀不夠匹配，或者預(yù)彎太過(guò)，亦或是板質(zhì)厚度所致。

因此，后內(nèi)側(cè)切口入路能有效處理屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。鎖定鋼板結(jié)合該入路能滿足處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定所需要的2個(gè)必要條件。

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