趙立群 聶 雷 劉敬華 龍美潔 王 薇 鄒鳳婷 朱 娜 劉佳麗

廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院粵桂社康中心，廣東深圳 518053

產(chǎn)后抑郁是一種非精神病性抑郁綜合征，不但危害產(chǎn)婦自身的身心健康和安全，更影響新生兒的身體健康、智力發(fā)育以及行為發(fā)展，通常在產(chǎn)后第2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，在產(chǎn)后的第7周為病發(fā)高峰期。結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃（Positive parenting program，簡稱Triple P），是一種全新的對產(chǎn)婦及其家庭進行一對一干預(yù)的社區(qū)模式[1]，廣泛應(yīng)用于歐洲及香港的社區(qū)。它起源于澳洲，在國外已有三十多年的臨床及社區(qū)應(yīng)用經(jīng)驗[2]。香港于2002年在衛(wèi)生署轄下31所母嬰健康院推行該計劃，并取得了顯著的成效。其主要內(nèi)容是針對產(chǎn)婦不同需求，進行不同深入程度及模式的服務(wù)。筆者通過對結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃的研究，將其引入產(chǎn)后訪視，并對其效果進行對比分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃能夠有效降低產(chǎn)后抑郁的程度，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本選取2011年1月～2012年2月本院5家社康服務(wù)中心管理的 723 例產(chǎn)婦，年齡 20～41 歲，平均（28.7±3.1）歲；初產(chǎn)婦607例，經(jīng)產(chǎn)婦116例；自然分娩421例，剖宮產(chǎn)302例；學(xué)歷程度：大專及以上485例，初中及高中186例，初中以下52例。被調(diào)查及干預(yù)者自愿合作，思維意識清晰，無精神障礙史和家族史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，獨立或在產(chǎn)后訪視專業(yè)人員指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷。

1.2 研究方法

由本院受過正規(guī)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護人員對5家社康服務(wù)中心管理的723例產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1周進行訪視，利用Zung焦慮-抑郁量表進行調(diào)查，將調(diào)查問卷總評分乘以1.25后，將焦慮抑郁程度分為三個等級：50～59為輕度抑郁，60～69為中度抑郁，70～79為重度抑郁。通過調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，在723例產(chǎn)婦中有61例有不同程度的產(chǎn)后抑郁。將61例患者隨機分成兩組：對照組30例、治療組31例。對照組則采用常規(guī)護理，治療組在采用常規(guī)護理模式的基礎(chǔ)上加用結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃措施進行干預(yù)。隨后在產(chǎn)后第8周采用EPDS（愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表）對兩組患者進行評估，EPDS產(chǎn)后抑郁量表為目前最常用的特定于產(chǎn)后抑郁的評估工具，共有10個條目，總計分0~30分；每個條目按照0~3級評分，總分≥13即可診斷為產(chǎn)后抑郁，評分越高反映抑郁程度越重。

1.3 結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃措施

1.3.1 收集資料 通過調(diào)查問卷、深度訪談和對患者言語、動作、行為以及非言語情緒反應(yīng)的細致觀察等多種方式來對患者進行全方位的評估，了解患者的身體狀態(tài)、心理情況、家庭經(jīng)濟條件、婚姻關(guān)系、新生兒的健康狀態(tài)等，評估患者與家庭成員、親戚朋友的關(guān)系程度，以及患者是否得到或感覺到他們的情感和物質(zhì)支持，詳細記錄患者的客觀資料，以便有針對性地采取不同的護理措施。

1.3.2 心理干預(yù) 在與患者建立良好的關(guān)系基礎(chǔ)上，耐心地傾聽并鼓勵患者表達自己內(nèi)心的需求，然后有針對性地進行疏導(dǎo)、安慰、解釋、指導(dǎo)；同時加強對家庭成員尤其是丈夫的宣傳教育，讓其理解和尊重患者，給予患者更多貼心的關(guān)懷，營造一個溫馨的家庭氣氛；有意識地讓患者分散注意力，諸如為患者提供一個欣賞美好音樂的舒適場所或開發(fā)患者的興趣愛好等來讓患者的心情得到放松，使患者能達到一種平靜、舒緩的心態(tài)，以減輕或消除患者的精神負擔。

1.3.3 生理恢復(fù) 確?；颊吣軌虻玫匠渥愕男菹ⅲ瑒?chuàng)造一個舒適、安靜的環(huán)境以保證患者睡眠的質(zhì)和量，以緩解產(chǎn)后體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境、雌激素、孕激素等各種變化所帶來的不適；加強患者產(chǎn)后恢復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的自身條件，由弱到強、循序漸進地教會患者做產(chǎn)后保健操，并督促患者堅持不懈；為患者提供按、揉、搓、摩四種手法的中醫(yī)穴位按摩，并輔以舒緩、柔和的音樂，來緩解患者的身體疲憊，促進產(chǎn)后子宮的恢復(fù)、乳腺管的疏通。

1.3.4 技巧培訓(xùn) 為患者及其家庭提供適當?shù)呐嘤?xùn)，有彩頁、小冊子和音像資料，一邊講解一邊示范，增加他們的技能，以幫助他們適應(yīng)一個新生兒的到來和解決由此所面臨的一些問題，教育他們?nèi)绾螢槿烁改?，以及怎樣適應(yīng)從為人子女到為人父母這種角色的轉(zhuǎn)變。指導(dǎo)產(chǎn)婦如何科學(xué)地喂乳，家屬如何正確地照顧嬰兒、管理家務(wù)以及為產(chǎn)婦設(shè)計合理的飲食等，以使她們的生活更有條理。

1.3.5 社會支持 對患者所表現(xiàn)的各種不適，不應(yīng)有排斥的心理，應(yīng)該理解和包容，通過家人、同事、朋友以及社區(qū)工作人員的關(guān)心和體貼，為患者提供所需要的幫助和便利，以此來為患者營造一個良好的社會環(huán)境。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用雙人、雙份錄入，以保證數(shù)據(jù)的正確性，經(jīng)檢查、核對后，鎖定數(shù)據(jù)。本文所有資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件計算，EPDS分數(shù)采用均數(shù)±標準差表示與用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率

根據(jù)Zung焦慮-抑郁自評量表的調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁（輕度、中度、重度）的發(fā)生率為8.44%，這一結(jié)果與文獻[3]報道的8.6%較為接近。見表1。

表1 焦慮-抑郁自評量表調(diào)查結(jié)果Table 1 Anxiety-depression evaluation form result

2.2 用結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃干預(yù)后效果的對比

將患者分別護理6周后，將兩組的EPDS得分進行比較，治療組的EPDS得分明顯降低（P<0.05），表明結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃能在短時期內(nèi)初步顯出效果，具體見表2。

表2 兩組EPDS得分比較（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

表2 兩組EPDS得分比較（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

組別 例數(shù)（n） 產(chǎn)后第8周治療組對照組P值31 30 5.36±2.01 7.37±2.87<0.05

3 討論

產(chǎn)后抑郁表現(xiàn)為易激惹、恐懼、焦慮和對自身及新生兒健康過度擔憂，不能正常自理和照顧新生兒，有時還會陷入錯亂或嗜睡狀態(tài)，其發(fā)病率高且很不容易被發(fā)現(xiàn)，據(jù)國內(nèi)外資料顯示，高達50%的患者未被發(fā)現(xiàn)[4]。產(chǎn)后抑郁癥病因復(fù)雜，目前研究認為遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、社會心理因素均對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有較大影響，其中，社會因素被認為是主要因素[5]，社會支持的最大來源仍是配偶及其家庭成員。產(chǎn)后抑郁較有效的治療方式是在提高對產(chǎn)后抑郁的認識基礎(chǔ)上，增強對患者的社會支持度。國外學(xué)者Dennis[1]的研究指出，應(yīng)對產(chǎn)后抑郁的最佳方式是健康專家提供良好的產(chǎn)后支持這一社會干預(yù)模式，并且個體干預(yù)較團體干預(yù)效果好。結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃參考了精神病理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、兒童學(xué)以及家庭行為學(xué)等，是一種全新的對產(chǎn)婦及其家庭進行一對一干預(yù)的社區(qū)模式，目前在大陸尚未有相關(guān)的報道，這一計劃制定一系列及不同程度（共五級）的介入干預(yù)程序,包括對產(chǎn)婦及家人宣傳，關(guān)于兒童成長/輕微行為問題的咨詢、家長技巧訓(xùn)練、深化小組及個別個體化的程序介入等。以教育為主，從心理、生理、社會以及技巧幾個方面出發(fā)，有針對性地全方位幫助產(chǎn)后家庭，促使產(chǎn)婦及家人了解嬰兒出生后自身角色的轉(zhuǎn)變，探討調(diào)試方式，提升產(chǎn)婦對自身情緒狀態(tài)的認知，向家人普及產(chǎn)婦情緒變化的常識以及應(yīng)對技巧，及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)產(chǎn)婦及家人的心理問題，從而減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。同時，通過向產(chǎn)婦及家人灌輸嬰兒心理發(fā)育特點和管教策略，還可促進嬰兒身心健康發(fā)育水平的提高。

本文調(diào)查研究顯示，經(jīng)過結(jié)構(gòu)性積極養(yǎng)育計劃措施治療后，治療組的EPDS得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

這一結(jié)果表明，這種一對一的全方位干預(yù)模式較常規(guī)干預(yù)模式的效果好，應(yīng)用在產(chǎn)后訪視中能夠有效地降低產(chǎn)后抑郁程度，促進母嬰的健康，提高產(chǎn)婦及其家庭的生活質(zhì)量，值得社區(qū)推廣應(yīng)用。

[1]Cindy-Lee Dennis.Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal dep ression： systematic review[J].BMJ，2005,331（7507）：15.

[2]Kazdin，A.E.Parent Management Training：Evidence，Outcomes and Issues[J].In Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，1997，36（10）：1348-1356.

[3] 王麗鳳.產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防措施[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：36.

[4]Gold LH.Postpartum disorders in primary care：diagnosis and treatment[J].Prim Care，2002，29（1）：27-41.

[5]Robertson E.Risk of puerperal and non-puerperal recurrence of illness following bipolar affective puerperal （post-partum）psychosis[J].Br J Psychiatry，2005，187（2）：2881.