聯(lián)合血液凈化治療重型肝炎的護(hù)理

王美蘭 陸玉梅 顧平 王曉燕 張曉坤

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226006）

重型肝炎、肝衰竭是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因之一，內(nèi)科綜合治療效果差，非生物型人工肝如血漿置換、血液灌流和膽紅素吸附等治療方法，能去除血液中的部分毒性物質(zhì)，改善臨床癥狀，提高慢性重癥肝炎患者早期或中期的好轉(zhuǎn)率及治愈率，得以在臨床廣泛使用。但血漿置換需要補(bǔ)充大量異體血漿，在實(shí)施過(guò)程中可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，且近年來(lái)血漿供應(yīng)緊張，部分患者常因無(wú)充足血漿供應(yīng)，致使血漿置換難以實(shí)施。血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液濾過(guò)，可清除多種毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，減輕肝性腦病患者的腦水腫，同時(shí)清除炎癥介質(zhì)，阻斷SIRS向MODS發(fā)展[1]。我院ICU 2007年11月～2010年5月使用美國(guó)百特Aquarius血液凈化機(jī)對(duì)30例重型肝病患者進(jìn)行了血液灌流（Hemoperfusion）聯(lián)合連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療共87例次，現(xiàn)將療效觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者均為我院2007年11月～2010年5月住院治療的重型肝炎患者，其中，男17例，女13例，平均年齡（41.24±9.71）歲，乙型病毒性肝炎27例，藥物性肝炎3例。

1.2 治療方法 內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用HP和CVVH，采用美國(guó)百特公司產(chǎn)Aguarius CRRT機(jī)，HP采用麗珠生物材料公司生產(chǎn)HA330-Ⅱ型一次性無(wú)菌血液灌流器，以股靜脈留置雙腔管建立血管通路，血流量150～200ml／min，血液灌流治療時(shí)間2～3h，灌流結(jié)束后，序貫實(shí)施連續(xù)性血液濾過(guò)。濾器為費(fèi)森尤斯AV600（膜面積1.6m2），血流量150～200ml／min，前稀釋1 500～2 000ml／h，后稀釋1 600～2 500ml／h，每小時(shí)總置換液體量4 000～4 500ml，置換液采用改良port配方，整個(gè)治療過(guò)程中根據(jù)病情確定是否采用抗凝治療。對(duì)近期有活動(dòng)性出血，PT超過(guò)40s的患者采用無(wú)抗凝法，使用肝素抗凝的，監(jiān)測(cè)APTT指導(dǎo)肝素用量，根據(jù)血?dú)馇闆r，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，每次CVVH治療8～12h。

1.3 觀察指標(biāo) 每次治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血象以及肝性腦病程度；根據(jù)相關(guān)資料計(jì)算治療前后CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分的變化情況。

1.4 CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分計(jì)算 依據(jù)血清膽紅素水平、血清肌酐水平、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和病因，計(jì)算 MELD分值。計(jì)算公式[2]：MELD分值＝3.8×1n（總膽紅素μmolL ＋11.2×1nINR ＋9.6×1n（肌酐μmol／L）＋6.4×（病因?qū)W：膽汁淤積或酒精為0；其他為1）。MELD評(píng)分也可在美國(guó) Mayo Clinic 網(wǎng) 站 www.mayoclinic.org／gi-rst／mayomode15.html上直接輸入患者臨床數(shù)據(jù)，獲得相應(yīng)的 MELD分值（整數(shù)）。MELD-Na＝MELD＋1.59（135-Na）。依據(jù)患者肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間，計(jì)算患者CTP積分。

2 結(jié)果

2.1 治療后肝性腦病有不同程度改善，27例次肝性腦?、衿诨颊呱裰揪D(zhuǎn)清，31例次肝性腦?、蚱诨颊咧?2例次轉(zhuǎn)清，5例次好轉(zhuǎn)，14例次Ⅲ期腦病患者中5例次好轉(zhuǎn)，4例次Ⅳ期腦病患者1例次有好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后血鉀、血氯、PT沒(méi)有明顯改變，血鈉顯著升高、血氨和總膽紅素顯著下降（P＜0.05），CTP積分，MELD積分以及MELD-Na積分下降明顯（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后各指標(biāo)變化情況（±s）

表1 治療前后各指標(biāo)變化情況（±s）

K＋CTP MELD MELD-Na時(shí)間 （mmol／L）Na＋（mmol／L）Cl－（mmol／L）TBi（mmol／L）NH3（mmol／L）PT（s）APTT（s）Cr（mmol／L）治療前 3.91±0.23 130.62±5.71 94.32±6.11 217.32±82.56137.52±51.24 29.48±6.25 31.47±9.54 76.48±12.47 11.03±1.48 20.43±5.04 28.16±12.51治療后 4.12±0.22 141.28±4.45 94.51±5.92 138.26±62.74 78.56±39.47 31.22±5.76 44.78±10.12 72.14±9.22 8.08±2.37 15.74±4.89 15.93±7.02 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治療前87例次患者中血鈉低于135mmol／L的有31例次，治療后血鈉全部恢復(fù)正常；30例患者經(jīng)上述治療19例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)普通病房，11例死亡，病死率37%。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察

3.1.1 患者入ICU后即予多功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、體溫、心率、血壓、呼吸、SpO2、CVP、尿量等病情變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)液體出入量，根據(jù)血壓、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液和超濾，開(kāi)始治療時(shí)，從低血流量80ml／min開(kāi)始，根據(jù)血壓、心率、CVP變化按20ml／min梯度逐步調(diào)節(jié)血流量至150～200ml／min，以維持循環(huán)穩(wěn)定，本組5例患者于上機(jī)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血壓，經(jīng)減少超濾量或暫停超濾，快速補(bǔ)充容量后逐漸穩(wěn)定，3例在多巴胺、去甲腎上腺素的維持下完成治療。

3.1.2 治療過(guò)程中，隨時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?、血生化、凝血象以了解pH值、電解質(zhì)、血糖、凝血功能變化，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液中碳酸氫鈉、電解質(zhì)、胰島素及肝素鈉用量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。每日抽取血標(biāo)本了解肝腎功能、血氨以及肝性腦病程度，并計(jì)算出CTP積分、MELD積分和 MELD-Na積分，了解治療效果。

3.2 置換液的配置 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，現(xiàn)配現(xiàn)用，我們以百特公司生產(chǎn)的3 000ml袋裝生理鹽水為基礎(chǔ)配制，減少了頻繁更換液體瓶可能產(chǎn)生的污染，置換液采用改良port配方，配置時(shí)要嚴(yán)格按照醫(yī)囑加入鉀、鈉、鎂、鈣等電解質(zhì)，不要將5%碳酸氫鈉及鈣劑同時(shí)加進(jìn)置換液中，易形成碳酸鈣結(jié)晶，我們采用將鈣劑直接由上腔中心靜脈置管泵入，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.3 血管通路的建立與維護(hù) HP加CVVH治療至少需8～12h，保持循環(huán)管路通暢是治療順利實(shí)施的基本要求。本組患者均選擇股靜脈置管，采用單針雙腔管留置，妥善固定。對(duì)于神志清醒的病人，告知導(dǎo)管留置的重要性，注意肢體活動(dòng)，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫落，對(duì)于煩躁易動(dòng)的病人，肢體應(yīng)給予適當(dāng)約束，加強(qiáng)導(dǎo)管保護(hù)，保證治療順利進(jìn)行。在進(jìn)行各項(xiàng)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。治療結(jié)束后應(yīng)盡快用生理鹽水將管腔內(nèi)的血液沖洗干凈，用稀肝素鹽水正壓封管（生理鹽水100ml加肝素鈉100mg配制），每腔內(nèi)注入1.6ml（根據(jù)導(dǎo)管腔容量），高凝患者可用高濃度肝素或者肝素原液封管，防止腔內(nèi)血栓形成，但下次治療前必須先將肝素液抽出。本組患者通過(guò)正確封管及加強(qiáng)日常維護(hù)，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3.4 防止體外循環(huán)凝血

3.4.1 正確預(yù)沖管道 我們現(xiàn)在采用“肝素吸附法”預(yù)沖，減少鹽水沖洗量，增加肝素鹽水浸泡再循環(huán)時(shí)間（＞20min），使血路管及濾器或灌流器充分肝素化，既能防止體外循環(huán)凝血，又能減少全身化肝素用量，從而減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.2 合理使用抗凝劑 重癥肝炎患者凝血因子合成障礙，抗凝劑的使用要個(gè)體化，我們根據(jù)患者病情及凝血象、血小板計(jì)數(shù)決定是否使用抗凝劑，對(duì)近期有活動(dòng)性出血，PT超過(guò)40s的患者采用無(wú)肝素法，并增加前稀釋量。使用肝素抗凝的，監(jiān)測(cè)APTT指導(dǎo)肝素用量，對(duì)使用抗凝劑的患者應(yīng)密切觀察引流液、傷口滲血、胃液和痰液顏色，皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)或瘀斑，隨時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的用量。

3.4.3 及時(shí)處理儀器報(bào)警 我們加強(qiáng)護(hù)理人員儀器相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟練掌握CRRT機(jī)器的性能及操作程序，根據(jù)醫(yī)囑正確選擇治療模式，準(zhǔn)確設(shè)定各項(xiàng)治療參數(shù)，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各種壓力數(shù)據(jù)變化并及時(shí)處理報(bào)警，如動(dòng)脈壓報(bào)警提示血流不足，常常是由于動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)孔“貼壁”所致，可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)可將動(dòng)靜脈接口互換，因?yàn)殪o脈端口位于中心靜脈導(dǎo)管頂端，不易貼壁，但重復(fù)循環(huán)量增高，治療效果略差，但可保證治療能順利完成。靜脈壓增高提示可能出現(xiàn)管道折疊、靜脈壺凝血、導(dǎo)管阻塞等，應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)處理。跨膜壓增高提示血濾器凝血，可通過(guò)加快血流量、減慢置換液流速、減少超濾液、加大抗凝劑量等措施，如無(wú)效應(yīng)及時(shí)回血更換血濾器。

3.4.4 定時(shí)沖洗管路及濾器 如濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋，在血流量恒定不變的情況下，超濾量減少是濾器凝血的標(biāo)志。為防止濾器凝血，特別是行無(wú)肝素治療時(shí)，我們?cè)谝獙?dǎo)管端增加兩個(gè)三通管，并通過(guò)輸液器與生理鹽水相連，每30～60min用生理鹽水250ml沖洗血濾器，沖洗時(shí)輕輕拍打血濾器，觀察濾器、靜脈壺壁和濾網(wǎng)等凝血情況，調(diào)節(jié)抗凝劑用量，但應(yīng)注意，在統(tǒng)計(jì)出入水量時(shí)，超濾量中應(yīng)扣除沖洗量。

3.4.5 防止空氣進(jìn)入循環(huán)管路 治療中，含碳酸鹽的置換液在加溫中會(huì)有氣體溢出，注意隨時(shí)觀察動(dòng)靜脈排氣壺液面，若液面過(guò)低，及時(shí)提升，以免空氣進(jìn)入血濾器，引起凝血，使有效濾過(guò)面積減少，甚至空氣栓塞，造成嚴(yán)重事故。另外，及時(shí)更換置換液，避免在循環(huán)管道輸注血漿或其他含有凝血因子的血制品及使用脂肪乳劑，防止空氣進(jìn)入濾器，增加凝血危險(xiǎn)。

[1]Cole L，Bellomo R，Davenport P，et al.Cytokine removal during continuous renal replacement therapy：an ex-vivo comparison of convection and diffusion[J].J Int Artif Organs，2004，27（5）：388-397.

[2]Kamath PS，Wiesner RH，Malinehoc M，et al.A model to predict Survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33：464-470.