急性心肌梗死患者竇性心律震蕩的分析

李會珍

（惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200）

急性心肌梗死患者竇性心律震蕩的分析

李會珍

（惠農(nóng)區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753200）

心肌梗塞/并發(fā)癥;心率震蕩，竇性

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見的急危重癥，是發(fā)生心臟性猝死的高危病癥，多年來一直應用左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分值(LVEF)、心率變異性（HRV）等指標來評價其危險性。隨著對急性心肌梗死病理生理機制認識的提高，心率震蕩（HRT）現(xiàn)象作為一種新的預后預測指標得到越來越多的關(guān)注。本研究探討急性心肌梗死患者和健康對照組HRT的變化。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年3月～2011年3月在我院住院的32例AMI患者。臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白I證實為AMI，除外房顫、房撲、Ⅱ度和完全性房室傳導阻滯、無室性期前收縮和記錄不完整者。其中男22例，女10例，年齡31～74歲，平均年齡52.2歲。選擇同期體檢者中年齡、性別相匹配的健康者32例，男19例，女13例，年齡26～76歲，平均年齡56.5歲，排除心臟器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 于發(fā)病一周內(nèi)行24h動態(tài)心電圖（Holter），由心電圖室專業(yè)人員對Holter記錄的心動圖進行處理，分析HRT及HRV，去除房顫、干擾、偽差，選擇適合條件的室性期前收縮前2個和后20個搏動均為竇性心律，計算HRT的兩個參數(shù)，震蕩初始值（TO）和震蕩斜率值（TS）。TO描述的是室性期前收縮后竇性心律是否存在加速現(xiàn)象，TS描述的是室性期前收縮后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象。TO>0與TS<2.5ms為異常。心率變異性指標采用時域分析計算24h正常竇性RR間期的標準差（SDNN），其他變量包括左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分值（LVEF）有超聲心動圖檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)利用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計算參數(shù)以均數(shù)±標準差表示，組間計量資料分析采用t檢驗,兩個變量之間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 AMI組與健康組HRT值的比較 AMI組的TO大于對照組，TS小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05及P<0.01）見表1。

表1 兩組間HRT值的比較（±s）

表1 兩組間HRT值的比較（±s）

T0t=2.25P<0.05TS t=6.33P<0.001

組別 例數(shù) TO% TS(mm/RR間期)AMT 320.62±5.873.06±2.11對照 32-1.85±2.198.97±5.68

2.2 AMI組患者的臨床因素與HRT的關(guān)系 AMI組中TO與LVEF、SDNN呈負相關(guān)（P<0.01），與LVEDD呈正相關(guān)；TS與LVEF、SDNN呈正相關(guān)（P<0.01）,與LVEDD呈負相關(guān)（P<0.001）。

3 討論

1999年Schmide等提出了一個新的無創(chuàng)檢查指標即心率震蕩（heart rate turbulence，HRT），描述室性早搏（ventricular premature complexes，VPC）后心率的變化，認為它可有效預測心肌梗死后患者的危險性。室性早搏后，竇性心律先加速，隨后發(fā)生竇性心律減速，這種典型的雙相漲落式的變化稱為竇性心律震蕩（heart rate turbulence，HRT）現(xiàn)象。

竇性HRT對評估急性心肌梗死患者危險程度簡便、有效。心率震蕩的減弱或消失之所以能夠作為急性心肌梗死后患者死亡的預測因子與其機制密切相關(guān).竇性心率震蕩現(xiàn)象的發(fā)生與壓力反射有關(guān)。主要過程為室性早搏引發(fā)血壓變化，進而刺激主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器，從而引發(fā)心率變化。目前認為HRT是與心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)的一種心電現(xiàn)象，通過TO和TS兩個指標反映心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài)。它的正常存在標志著自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是迷走神經(jīng)的抗心率失常保護作用機制的完整；其減弱或喪失將意味著這種心臟保護機制受損，短期心臟自主機制失常，心臟的迷走神經(jīng)活性下降并且交感神經(jīng)活性可能占優(yōu)勢，預示猝死的危險度將會增加[1]。

急性心肌梗死是心臟性猝死的高危人群，尤其在心肌梗死后第一年猝死的發(fā)生率最高[2]，臨床研究一直在尋求心肌梗死后猝死高?；颊叩臋z測方法和指標。研究表明，一次室性早搏對竇性心律不僅有加速作用，還可表現(xiàn)為加速及減速的多重作用。對于心肌梗死后的回顧性研究，德國慕尼黑多中心心肌梗死后研究共選患者577例，對急性心肌梗死1～3周后的Holter資料進行HRT的回顧性分析表明，HRT的參數(shù)TS是僅次于射血分數(shù)(LVEF)的強有力危險因素[2]。AMI后心臟存在壞死區(qū)、損傷區(qū)，心肌擴張、重構(gòu)、壞死、凋亡，使感受器末端變形、受損，交感神經(jīng)的激活和迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動超過正常，這種交感神經(jīng)的激活和迷走神經(jīng)抑制可能造成壓力反射遲鈍，使AMI患者室性期前收縮后HRT減弱或消失[3]。本實驗通過對32例心肌梗死患者及32例健康者進行分析，心肌梗死組TO值、TS值的陽性率明顯高于對照組。根據(jù)多變量分析，AMI患者TO、TS與LVEDD、LVEF、SDNN具有很好的相關(guān)性。

竇性HRT現(xiàn)象預測心肌梗死后猝死高?；颊哂休^高的價值，且不受心功能、β受體阻滯藥、室性早搏的多少等因素的影響[1]。多項研究結(jié)果顯示，TO增高或TS減低死亡的危險性增加，兩者結(jié)合起來，預測能力更強，且獨立于其它已知的危險因子[4]。

[1]韓玉平，齊惠軍，劉梅，等.急性心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心率震蕩的影響[J].臨床薈萃，2005，20(16)：910.

[2]郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學雜志，2003，12（1）:49.

[3]董茜,張彩霞，李東旺.急性心肌梗死患者竇性心率震蕩現(xiàn)象[J].臨床薈萃·大內(nèi)科,2007,22(21):1546-1547.

[4]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：290.

R542.2+2;R541.7+3

A

1008-4118（2012）03-0037-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.03.23

2012-07-16