王 萍，于 晨，鄧禮樂

(東北財經(jīng)大學勞動就業(yè)與人力資本開發(fā)研究中心/經(jīng)濟學院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

近年來，遼寧省人均基本醫(yī)療保險基金支出快速攀升，從2002年的250.4元，上升至2009年的1 071.3元，年均增長61.12%，遠遠超過同期城鎮(zhèn)居民可支配收入的年均增長速度34.51%。①人均醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)來源于各年的《遼寧統(tǒng)計年鑒》，人均可支配收入數(shù)據(jù)來源于各年的《中國統(tǒng)計年鑒》。人均醫(yī)?；鹬С鲞^快的主要原因在于人均醫(yī)療費用的過度增長，日益膨脹的醫(yī)療費用支出不僅給居民、尤其是低收入人群的經(jīng)濟生活帶來了沉重的負擔，而且導致了醫(yī)?；鹗罩媾R赤字，嚴重影響了我國醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性。2009年1月，中共中央發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，將控制醫(yī)療費用的過度增長確定為醫(yī)療體制改革的重要目標之一。

醫(yī)療費用過快上漲是一個世界性難題，由此引發(fā)的財政危機幾乎成了各國經(jīng)濟社會發(fā)展的障礙。目前還沒有任何一個國家宣稱自己已經(jīng)有效解決了這一問題。對引起醫(yī)療費用增長的因素進行理論和實證分析，進而提出有效的控制政策是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要研究課題，也是控制醫(yī)?；疬^度支出的主要研究方向。

二、理論分析

國內(nèi)外有很多學者對醫(yī)保費用影響因素做過研究。Murthy 和 Ukpolo［1］、鄭霙［2］采用 CMHS的樣本數(shù)據(jù)研究了美國營利醫(yī)院所有制與醫(yī)療保險費用增長的關系，結論認為，營利醫(yī)院費用高于非營利醫(yī)院。Hitiris和 Posnett［3］、姜吉信等［4］研究認為，藥品上市價格過高、醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多、醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)保制度改革取向背離等因素是影響醫(yī)療保險費用增長的主要原因。Oku-nade 和 Murthy［5］、朱軍武［6］認為，病種、住院天數(shù)、是否手術、搶救次數(shù)、年齡、療效是影響住院醫(yī)療總費用的重要因素。于偉榮［7］、王明慧［8］認為，醫(yī)保患者醫(yī)療費用明顯高于非醫(yī)?；颊?。馬蔚姝［9］研究認為，住院天數(shù)、個人負擔比例、醫(yī)院類別、病種、藥品費用、其他臨床特征、患者社會經(jīng)濟特征均會對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生影響。

綜合來看主要有三個方面原因即:醫(yī)療服務領域中的供給誘導需求 (Supply－Induced－Demand);藥品流通領域中的隱性交易;體制性弊端。

供給誘導需求是指醫(yī)療服務的供給方——醫(yī)生為了個人利益，濫用與需求方——患者之間的委托代理關系，從而導致患者消費的醫(yī)療服務背離其自身利益最大化所決定的數(shù)量的行為。供給誘導需求現(xiàn)象普遍存在于各個國家之中，被國內(nèi)外學者一致認為是影響醫(yī)療費用的重要因素。

藥品流通領域中的隱性交易則是指，醫(yī)療機構從藥品招標采購中心公布的中標目錄中選擇藥品，并以高出出廠價數(shù)倍甚至數(shù)十上百倍的價格購入，再加價賣給患者的行為。購入價高出成本價的部分，被制藥企業(yè)用于非正規(guī)流通環(huán)節(jié)的隱性交易者——代理商打通尋租的通道。由于我國藥品經(jīng)營的流通環(huán)節(jié)多，分銷集中度低，這就使得藥品的流通成本異常高昂。當一種藥品在某醫(yī)院進行臨床促銷時，該藥品的零售價=醫(yī)院領導的“門檻費”+醫(yī)生開處方的“勞務費” +藥局負責人的“管理費”+代理商提成+醫(yī)院加價+藥品實際成本 (包括研發(fā)費用、稅等)。握有處方權的醫(yī)生會優(yōu)先選擇回扣大的藥品，而本應監(jiān)督醫(yī)生行為的醫(yī)院領導和醫(yī)生結為一體，共同構成了內(nèi)部利益集團，收取巨額的灰色收入，扭曲了醫(yī)療市場的價格體系。最終，流通成本轉化為昂貴的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療保險機構 (以下簡稱醫(yī)保機構)及患者個人來承擔。

體制性弊端則是導致供給誘導需求和隱性交易的更深層次原因。我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及衛(wèi)生部、人保部、財政部、發(fā)改委、商務部、食品藥品監(jiān)督管理局等十八個部門，衛(wèi)生部獨自承擔舉辦、監(jiān)管、購買、規(guī)劃調(diào)控等多種職能。中國大部分醫(yī)院都是公立醫(yī)院，絕大部分公立醫(yī)療機構在組織上或行政上都是各級衛(wèi)生行政部門的下屬機構，衛(wèi)生部工作的重點是維持醫(yī)院的發(fā)展壯大，以此為前提的監(jiān)管并不能有效進行。為維護下屬的壟斷地位和其自身在行政體系中的位置，衛(wèi)生行政部門工作人員不可避免要在醫(yī)療服務和藥品招標采購的監(jiān)管上有所偏袒。隨著“管辦分離”的呼聲日益強烈，醫(yī)保機構的“第三方購買者”地位得到初步重視。目前我國公立醫(yī)療機構內(nèi)部大都設有醫(yī)?？?，但醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T絕大多數(shù)隸屬于醫(yī)院，監(jiān)督效率低下;而藥品招標的主體主要是衛(wèi)生行政部門，在一定程度上代表了醫(yī)療機構的利益，也缺乏約束的動力。

本文采用遼寧省城鎮(zhèn)居民時間序列數(shù)據(jù)建立計量模型，對供給誘導需求和醫(yī)藥價格因素和醫(yī)療支出的相關性進行Granger因果關系檢驗和協(xié)整檢驗，探究了各變量間的長期與短期關系，以及引起醫(yī)療保險費用增長的深層次原因，即各影響因素背后的體制性缺陷，并提出對策建議。

三、實證研究

1.變量選擇與數(shù)據(jù)來源

參考國際上較為常見的實證結論，根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究嘗試將收入與人口老齡化程度作為兩個重要的不可控因素納入計量經(jīng)濟模型。由于醫(yī)療費用是醫(yī)療數(shù)量與醫(yī)療價格的乘積，醫(yī)療費用的增長應當包括數(shù)量與價格兩方面的基本因素，因此將供給誘導需求和醫(yī)藥價格作為另外兩個可控因素重點考慮。為消除人口規(guī)模變化對醫(yī)療費用增長的影響，模型的被解釋變量采用了人均醫(yī)療保健支出指標S。解釋變量中收入因素選用了人均可支配收入變量Y;人口老齡化因素則用65歲以上老人占總人口的比例P來表示;有文獻采用每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)或者每千人口醫(yī)師數(shù)來代表供給誘導需求的情況，但實證結果并不一致，本文認為每百診療人次的入院人數(shù)指標N更具有代表性，在一定程度上比前兩者更能從側面反映過度醫(yī)療的嚴重程度;醫(yī)藥價格因素則用居民消費價格指數(shù)中的醫(yī)療保健價格指數(shù)I表示，并以第一年為基期依次對各年數(shù)據(jù)作出調(diào)整。綜上，最初的模型包含了人均可支配收入Y、65歲以上老人占總人口的比例P、每百診療人次的入院人數(shù)N和醫(yī)療保健價格指數(shù)I四個解釋變量。

本文選取的數(shù)據(jù)為1990—2009年的遼寧省城鎮(zhèn)居民年度時間序列數(shù)據(jù)。其中，人均可支配收入、65歲以上老人占總人口的比例和醫(yī)療保健價格指數(shù)數(shù)據(jù)選自各年《中國統(tǒng)計年鑒》，每百診療人次的入院人數(shù)數(shù)據(jù)取自各年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《遼寧統(tǒng)計年鑒》。

2.單位根檢驗

本研究以Eviews6.0為操作平臺，對各變量的相關性進行定量分析。為避免數(shù)據(jù)的劇烈波動，對各序列進行對數(shù)化處理。為避免“偽回歸”，對模型中的各時間序列進行平穩(wěn)性檢驗。根據(jù)Eviews軟件 ADF檢驗中生成的麥金農(nóng)(Mackinnon)臨界值，檢驗結果如表1所示。

表1 ADF檢驗結果 (1)

表1結果表明各序列均存在單位根。對各變量的一階差分項的平穩(wěn)性進行檢驗，結果顯示，各序列一階差分后均為平穩(wěn)序列，如表2所示。

表2 ADF檢驗結果 (2)

3.協(xié)整檢驗

由上面的分析可知，ln~S、ln~Y、ln~P、ln~N、ln~I均為一階單整的變量，滿足協(xié)整檢驗前提?？紤]各變量間是否存在協(xié)整關系，建立遼寧省城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出函數(shù):

OLS回歸結果如下:

結果顯示，該模型的R2值很高，F(xiàn)檢驗值為265.14，明顯顯著。但是，lnY與lnP系數(shù)的t檢驗均不顯著，這表明模型很可能存在嚴重的多重共線性。通過相關系數(shù)檢驗法來判斷多重共線性，得到的各變量間相關系數(shù)矩陣如表3所示。

表3 相關系數(shù)矩陣

由相關系數(shù)矩陣可以看出，各解釋變量相互之間的相關系數(shù)較高，證實確實存在多重共線性。為了對模型進行修正，采用逐步回歸法剔除產(chǎn)生多重共線性的變量。修正多重共線性影響后的回歸結果如下:

利用White檢驗方法與偏相關系數(shù)法對回歸式 (3)進行檢驗，結果表明，在0.05的顯著水平上，模型不存在異方差性與自相關性。

若變量序列l(wèi)nS、lnN與lnI間存在協(xié)整關系，則殘差序列E應具有平穩(wěn)性。對E做單位根檢驗，ADF檢驗結果如表4所示。

表4 ADF檢驗結果 (3)

由于OLS回歸會導致殘差的方差極小，從而拒絕零假設的比率比實際情形大，因此采用經(jīng)公式 (Cα=β0+β1T－1+β2T－2)計算得出的麥金農(nóng) (Mackinnon)臨界值對結果進行檢驗。由于ADF統(tǒng)計量小于5%水平下的麥金農(nóng)協(xié)整檢驗臨界值，因此殘差序列E為平穩(wěn)序列。所以lnS、lnN與lnI間存在長期穩(wěn)定的均衡關系，式(3)即為協(xié)整關系所對應的長期均衡方程。

式 (3)中各回歸系數(shù)估計值均大于零，說明人均醫(yī)療保健支出與每百診療人次的入院人數(shù)、醫(yī)療保健價格指數(shù)存在一種長期的正向關系。在這種長期的均衡關系中，每百診療人次入院人數(shù)每增加一個百分點，人均醫(yī)療保健支出將平均增加3.31%，說明了如果醫(yī)生提供不必要的醫(yī)療服務，就會在損害了患者利益的同時，加大了醫(yī)療費用的支出;醫(yī)療價格指數(shù)每增加一個百分點，人均醫(yī)療保健支出將平均增加1.62%，由于醫(yī)務人員勞務價格增長緩慢，故藥品價格增長是推動醫(yī)療費用上漲的重要因素。R－2=0.98，說明長期關系模型的擬合優(yōu)度很高，回歸方程的解釋能力高達98.3%。F值及t值均大于5%顯著水平下的臨界值，表明回歸模型的總體及單個回歸系數(shù)都是顯著的，在長期上，供給誘導需求及醫(yī)藥價格均對醫(yī)療費用有顯著性影響。

4.Granger因果關系檢驗

對各變量進行Granger因果關系檢驗，結果如表5所示。

表5 Granger因果關系檢驗結果

如表5所示，在5%的顯著水平下，拒絕“l(fā)nN不是 lnS的 Granger原因”，而不能拒絕“l(fā)nS不是lnN的Granger原因”;拒絕“l(fā)nI不是lnS的Granger原因”，且拒絕“l(fā)nS不是lnI的Granger原因”。結論顯示，每百診療人次入院人數(shù)與醫(yī)療保健價格指數(shù)都是推動人均醫(yī)療保健支出增長的原因，而醫(yī)療保健支出的增長反過來也推動了醫(yī)療保健價格指數(shù)的增加。

模型的不足之處在于:第一，影響醫(yī)療費用的個別不合理因素實際上是非定量的，因而無法在模型之中得到充分體現(xiàn);第二，由于早期統(tǒng)計數(shù)據(jù)的空白，或者難以取得統(tǒng)計口徑統(tǒng)一的數(shù)據(jù)，使得一些變量在模型中被省略。

5.誤差修正模型 (ECM)

以上分析說明各序列間存在協(xié)整關系，變量將在某一個時期內(nèi)進行調(diào)整并重新回到均衡狀態(tài)。為了探究各變量間的短期動態(tài)關系，以殘差序列為誤差修正項ECMt，建立誤差修正模型:

回歸結果如下:

回歸式 (6)反映了lnS受lnN與lnI影響的短期波動規(guī)律。模型的擬合優(yōu)度一般，但其中變量的符號與長期均衡關系的符號一致，ΔlnN與ΔlnI參數(shù)均通過顯著性檢驗，DW值表明不存在序列相關性，說明短期模型的總體評價水平良好?；貧w結果表明，每百診療人次入院人數(shù)與醫(yī)療保健價格指數(shù)的短期變動對人均醫(yī)療保健支出存在顯著的正向影響，每百診療人次入院人數(shù)與醫(yī)療保健價格指數(shù)每增加1%，短期內(nèi)人均醫(yī)療保健支出將分別增加2.26%和1.15%。其中誤差修正項系數(shù)為負，符合反向修正機制，表明每年實際發(fā)生的人均醫(yī)療費用與長期均衡值的偏差中的83.7%被修正，當短期波動偏離長期均衡時，將以 (－0.84)的調(diào)整力度將非均衡狀態(tài)拉回到均衡狀態(tài)。

四、政策建議

公共衛(wèi)生領域、醫(yī)療保險領域、醫(yī)療服務領域與藥品生產(chǎn)流通領域被認為是新醫(yī)改的“四梁”，共同構成了中國醫(yī)療改革的基本框架。但是，目前我國的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務及藥品采購三者之間尚未形成可操作的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)保機構無法對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的不合理行為發(fā)揮制約作用，致使醫(yī)藥費用異常高昂，患者的健康受到損害。由于我國商業(yè)醫(yī)療保險機構力量薄弱，缺乏與醫(yī)療機構平等博弈的能力，因此，當前管理醫(yī)保的人力資源與社會保障部門，應該負責建立有效的制約機制，站在買單者的立場上維護患者的利益。

1.逐步為實現(xiàn)買單者駐院監(jiān)督醫(yī)療服務與藥物使用創(chuàng)造條件

理想的買單者監(jiān)督醫(yī)療服務的機制是:由人保部門組織成立專門的醫(yī)療費用監(jiān)督管理部門，在符合要求的醫(yī)療機構中設立下屬醫(yī)療費用監(jiān)管科室，以取代目前各醫(yī)院內(nèi)部效率低下的醫(yī)?？?。駐院監(jiān)管團體須由具備專業(yè)知識的臨床醫(yī)師、藥師，以及有醫(yī)院管理經(jīng)驗的專業(yè)人士組成，醫(yī)師負責審查醫(yī)生處方及患者的病歷資料，藥師負責對藥品、醫(yī)療器械、化學試劑及醫(yī)用衛(wèi)材的入院環(huán)節(jié)及臨床使用進行監(jiān)督，相關管理人員對醫(yī)療機構可能的逃避路徑能夠充分認識并采取應對策略?？剖业墓ぷ魅藛T全部獨立于醫(yī)院，工資由醫(yī)療費用監(jiān)督管理部門直接發(fā)放，主要職責是對醫(yī)療機構的費用情況進行監(jiān)督審查，而不直接干預醫(yī)療機構的重大決策。在扣除了虛假、不合理及過度浪費的支出項目后，醫(yī)保機構再對剩余的正常支出予以結算。對于超出預訂量化標準的部分，醫(yī)保機構可以不予償付，同時對醫(yī)療機構或醫(yī)護人員處以多倍罰款。另外，醫(yī)保機構駐院監(jiān)管也有助于醫(yī)保費用彈性管理的實施，通過駐院專家對實際情況的及時掌握與評估，可以視不同情形對醫(yī)療機構合理的超額工作量給予豁免或補償。

但是，在相應的醫(yī)院配備具有專業(yè)醫(yī)學知識的監(jiān)督團體需要政府政策的支持:首先是財政上的支持，政府投入的一部分將作為駐院監(jiān)管團體的工資;其次，將醫(yī)療機構中整個醫(yī)保科劃歸醫(yī)保部門又面臨著來自衛(wèi)生機構方面的阻力，這又需要政府從中協(xié)調(diào)。建議，在改革的初級階段，可以先嘗試采用隸屬醫(yī)保機構的醫(yī)?？崎L輔之以醫(yī)保會計人員流動核算的機制。醫(yī)?？崎L在管理醫(yī)?？频耐瑫r監(jiān)督會計人員的工作，在各個醫(yī)療機構流動的會計人員直接對醫(yī)保部門負責，而不對同屬醫(yī)保部門的醫(yī)?？瓶崎L負責，并且定期分別向科長和部門進行匯報。新機制為實現(xiàn)買單者駐院監(jiān)管創(chuàng)造了條件，一方面可以節(jié)省開支，另一方面也可以在一定程度上避免醫(yī)療機構與醫(yī)保科結成利益共同體。隨著未來駐院監(jiān)管方式的不斷轉變，將逐步形成同時包含管理人員、會計人員、臨床醫(yī)師與藥師在內(nèi)的新型駐院監(jiān)管團體。

2.繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革與彈性結算，促使醫(yī)療機構自發(fā)減少醫(yī)療服務與藥物使用中的逐利行為

目前，學術界針對各種支付方式的探討尚無一致定論，因為每一種支付方式都存在弊端，無論何種支付方式都有其復雜性與不確定性。實踐證明，單一的支付方式在使醫(yī)保費用得到控制的同時，都會不可避免地帶來額外的不良效應，這些后果最終還是會轉嫁到患者身上，而解決這些問題往往超出傳統(tǒng)監(jiān)管機構的能力范圍，善后可能會花費更巨大的成本。西方發(fā)達國家采取的幾種主要的支付方式都是以較為健全的制度為基礎，不能直接照搬到我國來，符合我國實際情況的支付方式應是多種支付方式相結合。

探索多種支付方式的最適合的組合形式是今后醫(yī)保支付方式研究的重點。按病種支付、按人頭支付、按項目支付及總額預付的結合使用需要視疾病種類及嚴重程度而定，且門診和住院建議采用不同的支付方式。其中，分病種按人頭支付的負面作用較小，將成為未來支付方式組合中的重要組成部分，但病種群數(shù)目龐大，我國目前只能先試行一些易于控制費用的病種，隨著經(jīng)驗逐漸成熟，將逐步擴大按病種支付的覆蓋范圍。另外，醫(yī)保費用彈性結算是今后醫(yī)保管理的主要發(fā)展趨勢:對于醫(yī)療機構工作量的合理增加，醫(yī)保機構及其談判人員應該對其超額部分予以豁免及補償;對于結余較多的醫(yī)院，醫(yī)保機構將按結余比例給予不同程度的獎勵。

3.改革基本藥品指導定價方式，改善藥品流通領域的現(xiàn)狀

藥品價格控制一直是國家醫(yī)療控費政策的重點。為了通過競爭降低藥品的購入價，各醫(yī)療機構使用的基本藥品統(tǒng)一以省為單位、以衛(wèi)生行政部門為主體進行公開招標采購;2009年新醫(yī)改方案中又提到了“逐步改革或取消藥品加成”。盡管政府已多次出臺降低藥價的政策，藥品價格還是沒有得到實際的控制，患者也未享受到降價帶來的福利。主管部門的放任態(tài)度造成的監(jiān)管缺位是導致政策失效的原因之一，另外一個重要的原因在于:目前實施的公開招標采購等政策并未觸及到藥品流通領域隱性交易的本質(zhì)因素，因此不但無法解決藥價虛高的問題，而且為商業(yè)賄賂提供了新的生存空間。另一方面，正是由于國家對藥品實施限價的方式不當，致使這些藥品在醫(yī)療機構中很少被使用，大量質(zhì)優(yōu)價廉的藥品因而被迫退出了市場。

人力資源與社會保障部于2009年發(fā)布了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，由發(fā)改委對《目錄》中所涉及的藥品按種類進行指導定價，其中的甲類藥品可以得到醫(yī)保機構的全額報銷。在藥品 (尤其是新藥)的指導價格制定上，基本藥品目錄的分類方式仍需要調(diào)整。按“作用類型”對基本藥物進行分類，并結合“臨床效果”對各類目下的藥品進行指導定價，是未來基本藥品定價改革的一個值得嘗試的方向。明確的分類定價方式不僅能改變國內(nèi)大批沒有研發(fā)能力的藥商依靠低水平模仿來生產(chǎn)仿制藥的局面，減少降價藥物改變次要成分或再包裝后重新注冊為價格昂貴的新藥投入市場的現(xiàn)象，而且能夠為藥品招標采購制度提供新的改革途徑。另外，在基本藥品目錄對新藥的準入審核上，建議采取彈性的方式，由醫(yī)保部門與藥商進行談判，在博弈中達成最終的準入價格協(xié)議。

4.配套機制設計

從長遠來看，僅從醫(yī)療保險方面出發(fā)對費用進行嚴格控制并不能完全遏制醫(yī)務人員的逐利行為，關鍵還是在于如何改進醫(yī)療機構及其人員的補償機制與激勵機制。由于近年來政府財政投入不足，醫(yī)療機構不得不采取過度醫(yī)療以及收取商業(yè)賄賂等方式來獲取額外補償，因此學術界普遍呼吁抬高醫(yī)務人員勞務價格。但是，國際上已有不少研究證明，醫(yī)務人員服務費的提高短期內(nèi)會造成醫(yī)療支出的快速膨脹，在社會中引起不良影響。建議先建立起以問責為導向、以增加政府投入為配套措施的績效評估機制，將門診每人次藥品費、每住院床日藥品費、基本藥物占全部藥物使用金額的比例及藥品收入占全部業(yè)務收入的比例等幾方面指標，作為評判醫(yī)療機構能否獲得財政補助的重點考核標準，使投入最終能轉化為有效的服務。在醫(yī)療費用的控制取得了初步成效、居民享受到了降價的福利之后，再逐步提高醫(yī)務人員的服務價格，以減輕醫(yī)?；鸬拈L期壓力。

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